ישראל נחשבת בין כלכלות הבריאות היעילות בעולם והצלחתה להעמיד שירותי רפואה מצוינים בהשקעה כלכלית נמוכה משמשת דוגמה למדינות רבות בעולם. כיצד בנוי עולם כלכלת הבריאות הישראלית ועד כמה הרופא לוקח בחשבון שיקולים כלכליים בבחירת הטיפול?
ההוצאה הציבורית על בריאות בישראל עומדת על קרוב מעל ל-50 מיליארד ₪ בשנה. על אף שמדובר בסכום עצום ובנתח משמעותי מתקציב המדינה, ההוצאה הישראלית על בריאות קטנה ביחס למדינות מערביות אחרות: ישראל מוציאה כ-7.3% מהתוצר הלאומי הגולמי שלה על בריאות, זאת בהשוואה ל-8.9% בממוצע במדינות ה-OECD.
מובילת ההוצאה הלאומית לבריאות היא ארה”ב, שעל אף מערכת בריאות שנוהלה במשך עשרות שנים במבנה שוק חופשי יחסית, מוציאה כ-17% מהתוצר הלאומי הגולמי שלה על בריאות.
על אף שההוצאה הלאומית על בריאות בישראל היא נמוכה, מדדים רבים מעידים שמערכת הבריאות שלנו מתפקדת היטב והוכחה לכך היא שתוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם ושיעור התמותה ברת המניעה הוא נמוך ביחס לעולם המערבי.
שילוב שני הגורמים האלה – הוצאה נמוכה ותוצאות בריאות נהדרות, מביא את ישראל להתברג שוב ושוב ברשימת עשרת כלכלות הבריאות היעילות בעולם. אך האם השילוב הזה, בין יעילות כלכלית ליעילות רפואית, מחייב גם שקלול שיקולים תקציביים אל תוך ההחלטות הרפואיות? בהחלט כן ולפעמים אף ברמת הרופא הראשוני בקהילה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי – מהפכה חוקית
כדי להבין איך פועלת כלכלת הבריאות הישראלית, חייבים להכיר את חוק ביטוח בריאות ממלכתי שעיצב את האופן שבו מתנהלת כל מערכת הבריאות הישראלית, החל מהתור אצל רופא המשפחה שלנו ועד לאשפוז במחלקת הטיפול הנמרץ.
החוק מחייב את קופות החולים בישראל לבטח את כל תושבי ישראל ולספק להם שירות רפואי סביר. זאת, בזמן שהוא אוסר עליהן ‘לבחור’ רק מבוטחים רווחיים (בריאים, שלא צפויים לדרוש השקעה מהקופה) ולדחות מבוטחים הפסדיים (חולים, שצפויים לדרוש השקעה גדולה מהקופה).
לאורך השנים, תוספות שונות לחוק מחייבות את הקופות להעניק למבוטחים עוד ועוד שירותים רפואיים, לרבות ניתוחים ושירותי בריאות נפש (פסיכולוגים ופסיכיאטרים).
הקופות הן גופים ללא כוונת רווח שמקבלות תקציב מהמדינה עבור כל מבוטח במנגנון שנקרא ‘קפיטציה’. התשלום שהקופה מקבלת מהמדינה משתנה ממבוטח למבוטח ותלוי בגיל, מין, אזור מגורים ומחלות מיוחדות של המבוטח. הסכום עומד בממוצע על 6,000 ₪ למבוטח לשנה ויכול להגיע לעשרות אלפי שקלים עבור מבוטחים שדורשים הוצאה גדולה במיוחד (מבוגרים, החולים במחלה קשה ושגרים בפריפריה, למשל).
למרות העברת התקציב מהמדינה, הקופות הפסדיות
מכיוון שתקציב כל קופת חולים מוגבל, הקופות חייבות לנטר את ההוצאה שלהן ולעיתים אף להגביל את היקף השירותים שהן מסוגלות להציע לכל מטופל.
‘סל הבריאות הממלכתי‘ (שנקרא לעיתים קרובות ‘סל התרופות’) קובע באילו מקרים בדיוק המדינה תממן עבור הקופה טיפול בתרופה מסוימת למטופל. אמנם הקופה רשאית להשתמש בתרופות גם עבור מטופלים שלא נמצאים בהתוויות סל התרופות, אבל אז הקופה תוציא את עלות התרופה ‘מכיסה’, לעיתים בעלות של מיליוני שקלים למטופל (וייתכן ‘שעל חשבונם’ של מבוטחים אחרים).
כך למשל, לאחרונה הפסיקה קופת החולים הגדולה בישראל, הכללית, לממן תרופה ל-4 ילדים בהיקף של מיליוני שקלים מדי שנה. זאת דוגמא לאופן שבו החלטות כלכליות משנות את הטיפול שהמטופל יקבל, במיוחד כאשר הטיפול אינו נמצא בסל התרופות.
חשוב לציין שוועדת הסל קובעת באופן אחיד את התרופות ואת ההתוויות לכלל המטופלים בכלל הקופות. כלומר, סל הבריאות הוא ‘לאומי’ ומעבר בין קופות חולים לא יגדיל את סבסוד התרופות שלכם לרוב.
אבל מה קורה כשרופא סבור שעליכם לקבל טיפול בתרופה שאינה כלולה עבורכם בסל הבריאות?
משתדלים לא לגלגל את השיקול התקציבי אל הרופא
הן המדינה והן בתי החולים וקופות החולים משתדלים לפנות את תשומת לב הרופאים ושיקול דעתם למתן טיפול רפואי מיטבי, בלי לערב כמעט שיקולים תקציביים.
כדי לשמר עיקרון זה, רוב ההחלטות התקציביות בתחום הבריאות נעשות בצורה מערכתית ומתורגמות להנחיות ברורות, שמצמצמות את שיקול דעתו של הרופא. מנגנונים לאומיים עיקריים שמקבעים החלטות כלכליות-בריאותיות הם וועדת סל הבריאות, שקובעת כאמור אילו תרופות יקבלו את מימון המדינה מדי שנה ותת-וועדת המחירים של משרד הבריאות והאוצר, שקובעת, למשל, את התעריף שבתי החולים רשאים לגבות עבור כל שירות מקופות החולים.
במקרים שבהם הרופא מעוניין להעניק למטופל טיפול שאינו כלול בסל הבריאות הוא יכול להגיש בקשה לאישור להנהלת קופת החולים שבה המטופל מבוטח, שכן הקופה צריכה לממן את הטיפול מכיסה.
בקשת האישור מתבצעת על ידי הרופא מבקש הבדיקה באופן ממוחשב לרוב אל הרופא האחראי לאישור הטיפול: בין אם רופא מחוזי ובין אם רכז התחום הרפואי שבו מתבקש הטיפול. תהליך הבדיקה אורך מספר ימים לרוב והקופה רשאית לדחות את בקשת הרופא המבקש את הטיפול החריג.
במקרים שבהם מטופל סבר שנשלל ממנו שירות רפואי חשוב, בניגוד לעקרונות חוק הבריאות הממלכתי או החלטות סל הבריאות, ניתן להגיש קבילה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי באתר משרד הבריאות.
למה קופות חולים פותחות מרפאות בשכונות עשירות?
למרות שחוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייב את הקופות לקבל כל תושב שמבקש להיות מבוטח אצלן, הקופות בהחלט מנסות למשוך אליהן את המטופלים ה’רווחיים’ יותר.
ניתן לראות שהקופות מנסות למשוך אליהן מטופלים צעירים ואמידים יותר שיכולים לרכוש שירותים נוספים מהקופה כמו טיפולי קוסמטיקה או רפואה משלימה וזאת על ידי פרסום אינטנסיבי לקהלים צעירים ופתיחת מרפאות באזורים אמידים.
תופעה זו, בה קופות מנסות למשוך אליהן מבוטחים רווחיים נקראת ‘גריפת שמנת’ (Cream Skimming) והיא אחד המושגים החשובים ביותר בכלכלת בריאות.
באמצעות ‘גריפת שמנת’ יכולות הקופות לבצע ‘סבסוד צולב’ כלומר, להשתמש ברווח שהקופה ביצעה הודות למטופל שלא צרך שירותים ולהשקיע את ההפרש במטופל שצרך שירותים יקרים יותר מהסכום שהקופה קיבלה עבורו.
למרות שהקופות מנסות לפעול כל העת תחת תקציב מאוזן, הן הפסדיות באופן היסטורי והגירעון שלהן מוערך ב-400 מיליון ₪ בשנה.
על מנת למנוע מהקופות לפשוט רגל ומאיתנו להפסיד שירותי בריאות יקרים, מזרימים משרדי הבריאות והאוצר מאות מיליוני שקלים לקופות, על מנת לכסות את הגירעון. זאת באמצעות מבחני תמיכה לעידוד התייעלות ותוכניות הבראה, אשר מותנות לעיתים קרובות בצמצום שירותים רפואיים ומנהליים על מנת להגביל את הוצאת הקופה.
כמה עולה באמת בדיקת דם?
עד כה סקרנו בעיקר את קופות החולים, אך מה קורה בבתי החולים? גם כאן, בתי החולים מדובר במוסדות ללא כוונת רווח, שמסגרתם הכלכלית מושתתת על גירעון שמכוסה על ידי המדינה מדי שנה או אחת למספר שנים.
ה’לקוחות’ של בתי החולים הם קופות החולים והן אלו שמשלמות לבתי החולים עבור כל שירות שניתן למבוטחים.
המחיר שרשאי בית חולים לגבות מקופת חולים עבור כל שירות מוגדר במסגרת תעריפון השירותים של משרד הבריאות, שכולל רשימה ארוכה של קודים ועלויות – מבדיקת דם דרך אולטרסאונד ועד השתלת כבד.
למה אתם מקבלים טופס 17 לסורוקה כשאתם גרים בחדרה?
למרות שהתעריפון אחיד לכל קופות החולים ולכל בתי החולים, לעיתים קרובות חותמות הקופות חוזים עם בתי החולים כדי לספק שירותים מסוימים במחירים זולים יותר מהתעריפון.
זו אגב הסיבה שקופות החולים מנפיקות טופס 17 (‘התחייבות’ שקופת החולים תשלם לבית החולים על הבדיקה או על הטיפול) לשירותים מסוימים רק בבתי חולים מסוימים – גם אם התור שם ארוך או שהם רחוקים מביתכם.
על אף שמשרד הבריאות מבצע תהליך תמחור קפדני לכל שירות, לעיתים התעריף שיקבע המשרד יהיה גבוה או נמוך מהעלות בפועל הדרושה לביצוע הפעולה. במקרה זה, יתכן תמריץ לבתי החולים ולספקים אחרים לבצע ביתר פעולות ‘רווחיות’ ולהימנע מביצוע פעילויות ‘הפסדיות’.
דו”חות מבקר המדינה העלו לאורך השנים מספר מקרים שבהם תמחור רווחי של פעולה ייתכן שגרם לשימוש יתר בה, לעיתים בהיקף של מאות מיליוני שקלים בשנה.
אולי יעניין אתכם לקרוא גם על בנושא אשפוז בית: מהפכה עולמית בדרך לישראל
