תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט

מאז שנת 2020 חלה עליה משמעותית בהיקף התביעות המוגשות על ידי הורים, עבור ילד.ה לאחר אבחון אוטיזם, לחברות הביטוח המבטחות בביטוח סיעודי.

שלוש הסיבות העיקריות לעלייה התלולה במספר תביעות הסיעוד בשנים האחרונות:

זינוק במספר האבחונים – לאורך השנים האחרונות חלה עליה משמעותית מאד במספר הילדים המאובחנים עם אוטיזם בכל שנה בישראל, ממש כמו במדינות רבות אחרות בעולם המערבי. העלייה בשכיחות האוטיזם בקרב האוכלוסיה מובילה לעלייה במספר התביעות המוגשות לביטוח הסיעודי בשם הילדים.

עלייה במודעות – יותר ויותר הורים לילדים אוטיסטים נחשפים, שומעים ומבינים כי ניתן להגיש תביעה לקבלת פיצויים מהביטוח הסיעודי לאחר אבחון ילד.ה עם אוטיזם וככל שהמודעות עולה, מספר התביעות המוגשות לחברות הביטוח עולה בהתאם.

יוקר המחייה – ככל שמדינת ישראל נעשית יותר ויותר יקרה, יותר ויותר הורים מחפשים סיוע במימון הטיפולים היקרים ותמיכה מקיפה בילד.ה, שכן העלויות מטפסות מחודש לחודש ומשנה לשנה. תגמולי הביטוח הסיעודי עשויים להגיע למאות אלפי שקלים – סכום שעשוי לסייע להורים באופן מאד משמעותי כבר בטווח המיידי.

חברת הביטוח של קופת החולים מבטחת את הילד.ה?

פוליסת הביטוח הסיעודי אותה מציעות חברות הביטוח לחברי ארבעת קופות החולים בישראל הנה פוליסה אחידה, המאפשרת לצרף אליה את הילד.ה מיד לאחר הלידה, לפי בקשה של ההורה, בעת ההצטרפות לקופת החולים.

הפוליסה ניתנת ללא תשלום [בנתיים זה חינם!] לילדים מגיל לידה ועד לגיל 18 ועל מנת לבדוק אם הילד.ה שלך מבוטח/ת בביטוח סיעודי, כל שצריך לעשות הוא להתקשר למוקד קופת החולים ולשאול.

אם יתברר כי הילד.ה אינה מבוטח/ת ניתן לבקש להפעיל את הביטוח כבר במעמד השיחה ואף חכם וחשוב לעשות את זה. באתרי האינטרנט של ארבעת קופות החולים ניתן לצרף את הילד.ה לביטוח הסיעודי בכמה קליקים ובאמצעות מילוי טופס קצר.

חברות הביטוח המבטחות את קופות החולים בביטוח סיעודי הן: מנורה מבטחים [לאומית וכן מאוחדת], הפניקס [מכבי] וחברת הביטוח הראל [כללית].
ניתן לקרוא בהרחבה על הביטוח הסיעודי לילדים בקופות החולים

תביעת פיצויים מהביטוח הסיעודי

לחלק גדול מהילדים שאובחנו עם אוטיזם מגיעים תגמולים מהביטוח הסיעודי. פוליסת הביטוח האחידה קובעת כי מקרה ביטוח, בו המבוטח/ת מוגדר/ת כסיעודי, יכול להתרחש בשל מספר פגיעות תפקודיות בהתאם למבחן ה-ADL ובשל מצב של תשישות נפש.

במקרה של אוטיזם עם פגיעה תפקודית, הרי שהמצב הסיעודי של הילד.ה ברור יותר, בגלל פגיעה תפקודית מגוונת [הפרעות אכילה קשות, אי שליטה על הסוגרים, חוסר יכולת להתלבש, להתקלח ולהתפנות ועוד] הגורמת לחוסר עצמאות בביצוע פעולות היום יום וכן, פגיעה בשיקול הדעת, הפרעות קשב וריכוז מורכבות, התקפי זעם, חרדה ודיכאון ומגבלות נוספות שעשויות להעיד על תשישות נפש.

מעבר לכך, גם רבים מהילדים האוטיסטים המוגדרים בתפקוד גבוהה זקוקים לתמיכה צמודה של מבוגר אחראי, לאור העובדה שלמרות עצמאותם הנראית לעין [אוכלים, מתלבשים, מתקלחים לבד לדוגמא] הם אינם יכולים לצאת מהבית או להישאר בבית לבד מחשש לפגיעה עצמית ובסובבים אותם, כושר השיפוט ושיקול הדעת שלהם פגום והם עשויים להיקלע להתקף חרדה קיצוני ולכן זקוקים לליווי צמוד.

גם במקרים כאלה, וישנן הרבה מאד דוגמאות, ניתן לתבוע פיצויים מפוליסת הביטוח הסיעודי של הילד בשל מצב המוגדר תשישות נפש, ובהתאם לתנאי פוליסת הביטוח כאמור.

חברת הביטוח לא רוצה לשלם…

שיטת מצליח לא פסחה על תביעות הביטוח הסיעודי בשם של ילדים אוטיסטים, ורבות מהתביעות שההורים מגישים נדחות בשרירות לב ומתוך ניסיון לא הוגן [ולא חוקי] לחסוך כסף על חשבון המבוטחים.

במילים אחרות, חברות הביטוח יעשו ככל שהן יכולות על מנת להימנע מתשלום בכלל, לדחות אותו עד כמה שרק ניתן ולהפחית את גובה התגמולים שישלמו עד כמה שאפשר. זאת שיטת מצליח.

הפתרון האולטימטיבי שמבטיח להורים ולילד.ה את הפיצויי המגיע להם בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי, הנו בפניה לטיפול משפטי, באמצעות עורך דין שייצג את הילד.ה בשמכם. לצערנו הרב, חברות הביטוח משלמות תמיד – רק כאשר עורך דין נכנס לתמונה ומייצג את הילד.ה בשם ההורים.

למעשה, עד למועד כתיבת שורות אלו, כל אלפי התביעות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי עבור ילדים אוטיסטים הסתיימו בפשרות, מבלי שחברת הביטוח התמידה בסירובה לשלם, ולמעשה: אין תביעת ביטוח סיעודי שהוגשה בשם ילד.ה לאחר אבחון אוטיזם שהגיעה לכדי פסק דין והכרעה בבית המשפט.

הסיבה העיקרית לכך הנה שחברות הביטוח מבינות שזה יגרום למבול תביעות שיגררו תשלומי פיצויים בסך כולל של 5 מיליארד ש”ח נכון למועד כתיבת שורות אלו!

אם הילד.ה אובחנ/ה עם אוטיזם בשלב כלשהו לאחר הלידה, מוטב לפנות ולהתייעץ עם עורך דין, על מנת לקבל החלטה האם להגיש תביעה לביטוח הסיעודי בשם הילד.ה ובשל האוטיזם.

עובדתית, לרוב הילדים שלנו יש ביטוח סיעודי במסגרת קופת החולים ובמקרה של אבחון אוטיזם, ליותר מ-70% מהילדים שאובחנו מגיעים תגמולים מהביטוח הסיעודי, כאשר המדובר בסכומים שעשויים להגיע למאות אלפי שקלים.

ניתן לבחון את מידת הזכאות של הילד.ה שלך לקבלת תגמולים מהביטוח הסיעודי בכמה קליקים באמצעות הצ’אט בוט של עמותת אוטיזם אונליין.

קריאה נוספת: 25 עובדות על אוטיזם