רוב אזרחי המדינה לא יכירו את משמעות המילה קפיטציה ועדיין, השפעתה על חיינו, כל כך משמעותית. קפיטציה היא המנגנון להקצאת הכספים הנגבים על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בין קופות החולים.
במילים פשוטות יותר, מנגנון הקפיטציה היא הנוסחה לפיה מחלקות קופות החולים בישראל, את תקציביהן לנו האזרחים.
המנגנון הוקם במטרה להבטיח צדק חלוקתי של משאבי קופות החולים ללקוחות בכל רחבי הארץ ולמנוע אפליה במתן שירותי הבריאות. בשל כך, נקבעה הנוסחה על ידי משרד הבריאות.
לשון החוק מדגיש כי סל שירותי הבריאות הניתן על-ידי הקופות וקובע שהשירותים הכלולים בסל “יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר“.
כן מגדיר החוק את המקורות למימון הקופות ממקום מגורי המבוטח ואת אופן הקצאת מקורות אלו, ומוסיף ומציין כי “שירותי הבריאות הכלולים בסל, יינתנו במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות-החולים“.
מאחר והמדינה חששה שהקופות תייצרנה לעצמן נקודות אסטרטגיה להשקעה, היא קבעה את הנוסחה.
מעל לשבעים אחוזים מסך ההוצאה הציבורית על שירותי רפואה בישראל, שהם כ-60 אחוז מסך ההוצאה הלאומית, מופנים למערכת באמצעות מנגנון הקפיטציה, מה שמעיד על חשיבותו של המנגנון.
הנה לכם דוגמה הממחישה מציאות זו במספרים. בתל אביב יש לכללית מעל למאה ותשעים אלף מבוטחים ובירוחם רק שבעת אלפים.
אגב באחוזים, הניצחון הוא דווקא של ירוחם, שם כמעט 70 אחוזים מהתושבים בחרו בכללית, לעומת 41 אחוזים בלבד בתל אביב. ובכל זאת, ברור לכל בר דעת שהכללית תעדיף להשקיע משאבים רבים יותר בתל אביב, שם יש לה פי שלושים מבוטחים.
זה אומר יותר מכשירים, מרפאות מתקדמות יותר ובסופו של דבר, שירות רפואי טוב יותר.
נוסחת הקפיטציה, מתווה לקופות מסלול לפיו עליהן להבטיח שירות רפואי נאות גם בירוחם, למרות שכח הקנייה של הקופה גדול לאין ארוך בתל אביב. האם זה עובד? נגיע לזה בהמשך.
תכנית החלוקה
במשך שנים היה גיל המבוטחים המשתנה היחיד שעל בסיסו חושבה נוסחת הקפיטציה.
קבוצות הגיל ומשקלותיהן עודכנו אמנם, אולם הצורך בשכלול הנוסחה לא נעלם. שינוי בולט יותר, נערך בשנת 2010, כאשר מקדמי מגדר ופריפריה הוכללו בנוסחה על מנת לשקף בצורה ראויה יותר את צרכי הבריאות של המבוטחים בקופות השונות.
בדיוק לפני עשור, החליטה הממשלה על צעד משמעותי שיעודד את קופות החולים להתחרות על השירות למבוטחים בפריפריה.
התמריץ עליו החליטו במשרד הבריאות היה להוסיף תקציב לכל מבוטח שמתגורר באחת מכמעט מאה הרשויות המקומיות השייכות לארבעת האשכולות התחתונים של “מדד הפריפריאליות”, אשכולות 1-4.
בגדול, מדובר בשינוי חשוב ורלוונטי במיוחד למהות נוסחת הקפיטציה, אלא שקשה יותר לספק שירותי בריאות איכותיים עם זמינות גבוהה באזורים מרוחקים מהמרכז, שמאופיינים בפיזור נמוך יותר של מבוטחים ובעיות רפואיות חברתיות קשות יותר מהאזורים המבוססים במרכז הארץ.
סל הבריאות (סל התרופות בשבילכם)
סל הבריאות הכללי בישראל, נאמד בשנת 2020 בכ-54 מיליארדי ₪.
בעוד סל התרופות שבתוך סל הבריאות הכללי די קבוע וכולל את כל אותן רבבות תרופות שמחירן בקופות מסובסד, מתכנסת מידי שנה הוועדה המיוחדת להרחבת הסל לדון בגובה תוספת התקציב למימון תרופות וטכנולוגיות חדשות.
בשנה האחרונה למשל, עמדה התוספת על כחצי מיליארד ₪. חברי הוועדה זוכים מידי שנה לסיקור תקשורתי שלאחר חודשים של פגישות, הם מתכנסים לדיונים מרתוניים של יומיים בהם הם מחליטים מה נכנס לסל ומה לא, אילו תרופות וטכנולוגיות מתוך מאות חדשות המוצגות בפני הוועדה, יזכו לסבסוד המדינה.
יש שיאמרו שמדובר בבחירה של מי לחיים ומי לא, אנחנו נסתפק בהגדרה שמדובר בהחלטה מקצועית וכלכלית שחורצת גורלות.
תרופות שנותרות מחוץ לסל, יעמדו לרשות החולים במחירים של אלפי ₪ (לעיתים רק עבור שימוש לחודש אחד בלבד) כך שבפועל, מתי מעט יוכלו להיעזר בהם.
השנה למשל, החליטו במשרד הבריאות להגדיל ביותר ממיליארד ₪ את סל הבריאות לטובת הפריפריה. 600 מיליון ₪ ישירות לפריפריה, 250 מיליוני ₪ לקשישים בכלל ועוד 250 מיליון ₪ לקשישים עניים.
תקציב זה אמור לסייע בצמצום הפערים בבריאות, במקרה של קשישים מדובר בתוספת חשובה למימון התרופות הרבות שהם צורכים.
אבל השאלה היא האם באמת מדובר בשינוי שאותו קשיש שחי בפריפריה (שאמור להרגיש היטב את התוספת), ירגיש? לא לגמרי.
קראו בנושא: כמה עולים שירותי הבריאות שאנחנו מקבלים?
קפיטציה וסיעוד
הסיעוד הוא ללא ספק התחום בעל שיעור ההשתנות הגבוה בעולם הבריאות של השנים האחרונות וזאת בשל העלייה בתוחלת החיים.
בעניין זה זכורה אמירתו של שר הבריאות היוצא ליצמן שהגיב לשאלה על מחסור במיטות לחולים בישראל במשפט: “לא נכון, פשוט בישראל חיים יותר”.
לא באמת משהו שאנחנו אמורים לשמוע משר הבריאות, אבל זה כבר מאחורינו. משרד הבריאות זיהה את הבעיה כבר לפני מספר שנים וקידם רפורמת ענק אשר ביקשה להכליל את הטיפול הסיעודי בסל הבסיסי.
על פי הרפורמה, קופות החולים יהוו את הגורם המרכזי המטפל בקשיש הסיעודי. לשם כך תועבר אליהן באופן הדרגתי האחריות הביטוחית על כלל שירותי האשפוז הסיעודי והאחריות על הטיפול הרפואי והסיעודי בקהילה.
לפני מספר שנים, דובר על תקציב של כחמישה מילארדי ₪, אולם היום זה כבר מטפס לכיוון שבעה מיליארדי ₪ בשנה.
את סל “הטיפול הסיעודי” הציע משרד הבריאות לחלק בין קופות החולים על פי מודל הקפיטציה. אולם, כמו ביתר שירותי הבריאות גם כאן עולה השאלה איך זה בעצם יעבוד.
רק בשנתיים האחרונות, החל להתייצב שוק הסיעוד בישראל אך הוא עדיין מלא בחורים אליהם נשאבים הקשישים וכמובן בני המשפחות שלהם שנאלצים להתמודד עם שאלות קשות והמון ביורוקרטיה.
פועל, אותן הבעיות הקיימות בשיטת הקפיטציה, זלגו לתחום הסיעוד ואחת האופציות שהוצגו למשרד הבריאות היא לייצר מכניזם נפרד לגמרי לטיפול בתחום הסיעוד. זה עדיין לא יושם.
הקפיטציה ובעיותיה
הרציונל של רגולציה מטעם משרד הבריאות על כספי הקופות מתוך ראייה של צדק חברתי וגיאוגרפי, נדרשת וחיובית מאוד במהותה.
ללא פיקוח, היינו עדים לפערים גדולים עוד יותר מאלה הקיימים היום בשירותי הבריאות בין המרכז לפריפריה. ובכל זאת ולמרות השיטה, עדיין קיימים פערים.
המדינה אומנם קבעה נוסחה של צדק חלוקתי, אלא שהיא לא ‘צבעה’ את הכסף, היא לא קבעה שאותן התוספות המיועדות לפריפריה אכן תגענה לשם.
המדינה לא יכולה לדעת אם אותם מיליארד ₪ תוספת שהיא הקצתה השנה לפריפריה, יגיעו למרפאה בירוחם, בג’וליס או באיילות, ילכו לתחרות האדירה בין הקופות במרכז הארץ, או אפילו לכיסוי גירעונות של הקופות.
השילוב בין כסף גדול לחוסר יכולת פיקוח, עלול לצור את ההיפך ואין זה מפתיע שוועדת הבריאות של הכנסת, דנה לפחות שלוש פעמים בכל מושב בנושא הפערים סביב שאלת הקפיטציה.
ביד אחת יצר משרד הבריאות את מנגנון הקפיטציה שכל מהותו היא יצירת שוויון מקסימלי בין כלל מבוטחי הקופות ללא קשר למקום מגוריהם, ביד השנייה מפרסם משרד הבריאות מידי שנה את דו”ח מדד הפערים בבריאות בין המרכז לפריפריה והוא לא הולך ומצטמצם.
אחת הסיבות לכך היא היעדר הפיקוח הממשלתי על התחרות בין קופות החולים שהיא למעשה אחד הגורמים המרכזיים להוצאות מאות מיליונים מידי שנה על ידי הקופות.
בנוסף, העובדה שתוספות התקציב שניתנות על ידי המשרד לפריפריה באמצעות קופות החולים אינן נצבעות באופן מדויק למטרה זו, פוגמת גם היא בביצוע הנוסחה.
מודל הממשלה הנשען “העברנו את הכסף לקופות”, אינו מודל שאפשר לסמוך עליו, יש בו בריחה מאחריות. דרוש שינוי יסודי שיכלול בראש ובראשונה, הגברה של רמת הפיקוח על הכסף הממשלתי.
יצירת מסלול מפוקח וברור שיוודא שאותו קשיש בירוחם, יקבל את התוספת שקבעה המדינה. כרגע, לאף אחד באמת לא ברור לאן מפנות הקופות את התקציב, הגם שהוא מועבר על פי נוסחה ברורה.
עוד בנושא: שיקולים כלכליים בהחלטות רפואיות
