כל שנה פרסום התוספות לסל הבריאות מעורר הדים תקשורתיים כאשר אנו עדים לרעש ציבורי הולך וגדל סביב טכנולוגיות וטיפולים פורצי דרך שמנסים להיכנס לביטוח הבריאות הממלכתי.
כיצד עובד התהליך שבסופו מתקבלות ההחלטות הרות הגורל שמשפיעות על חיינו כולנו?
שנת 2019 עמוסת הבחירות הביאה לכך שאישור תקציב המדינה לשנת 2020 טרם בוצע והמדינה מתנהלת תחת ‘טייס אוטומטי’. יחד עם הסכמים קואליציוניים שעתידים להיחתם עם הקמת הקואליציה נותר היקף תקציב סל הבריאות ל-2020 עמום.
תקציב הסל לשנה הקרובה ככל הנראה יהיה מצומצם ביחס לתקציב הסל של השנה הנוכחית, שעמד על תוספת של 500 מיליון ש״ח לתקציב הבסיסי של הסל שעומד על כ-50.7 מיליארד ש”ח.
במהלך השנה החולפת שמענו את דרישותיו של סגן שר הבריאות הנוכחי, הרב ליצמן, על קביעת תעריף קבוע לתקציב סל הבריאות בהתאם לגודל האוכלוסיה, דבר שאמור להקפיץ את התקציב הקרוב לכ-750 מיליון ש״ח.
נראה כי בחצי השנה שנותרה ל-2019 נחזה בדרמה של ממש, כאשר ועדת הסל תצטרך להתמודד עם לחצים אדירים מחד, ועם תקציב לא ברור מאידך.
סל מה ולמה?
בשנת 1994 חוקק ״חוק ביטוח בריאות ממלכתי״, שלראשונה הסדיר את שירותי הבריאות בישראל וקבע את תחומי אחריות המדינה וקופות החולים בנושאי בריאות האזרחים.
על פי החוק: ״שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים״.
בהמשך החוק, מפורטים התחומים בהם תפעל המדינה לרווחת בריאות האזרחים, יחד עם פירוט השירותים הניתנים במסגרת סל הבריאות.
סל שירותי הבריאות נקבע על בסיס שירותי הבריאות שניתנו ע״י קופת החולים כללית בתאריך 1/1/194, מתוקף היותה קופת החולים הגדולה במדינה. כמו כן הוכללו שירותי הבריאות שסופקו ע״י משרד הבריאות בסוף שנת 1994.
השירותים הכלולים בסל אינם רק תרופות אלא גם כל בדיקה או שירות אחר שניתן לנו על ידי הקופות או בבית החולים.
מאז נחקק, יש צורך מתמיד בעדכון ובהרחבת סל הבריאות, עקב טכנולוגיות חדשות הנכנסות לשוק. צרכים משתנים של האוכלוסיה, יחד עם שינויים כלכליים ופוליטיים, מביאים לכך שעל מנת להעניק לאזרחי המדינה טיפול נאות ומתקדם, על הסל להתעדכן כל הזמן.
לצורך כך הוקמה ״הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות״ היעודה בתור ״ועדת הסל״.
בכל שנה קובעת הממשלה תקציב ייעודי לצורך הוספת טיפולים וטכנולוגיות חדשניים, בנוסף לתקציב השירותים הקיימים. במסגרת תקציב זה נדרשת הוועדה להחליט אילו טיפולים ימומנו על ידי המדינה וינתנו לכלל המבוטחים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי.
איך הכל מתחיל, כל שנה מחדש
בתחילת כל שנה קלנדרית מפורסם חוזר מנכ״ל משרד הבריאות עם ״קול קורא״ להגשת תרופות, טיפולים, פרוצדורות וטכנולוגיות שונות לדיוני ועדת הסל.
הקול הקורא נשלח למנהלי בתי החולים, יושבי ראש ועדות מייעצות למשרד הבריאות, הר״י וארגונים נוספים. כמו כן, רשאים להגיש בקשות כל ארגון וכל אדם שרוצים בכך.
בכל שנה מוגשות כ-400 טכנולוגיות ותרופות שונות לפתחה של הוועדה. בשנה שעברה, למשל, אושרו מתוכן 107 טכנולוגיות.
בין החודשים מרץ ואוקטובר, מועד תחילת דיוני הוועדה, מתחיל הליך של איסוף נתונים והערכה מקצועית, המבוצע על-ידי המינהל לטכנולוגיות ותשתיות במשרד הבריאות, בסיוע גורמים מקצועיים נוספים במשרד הבריאות ומחוצה לו.
כך נבחנות הבקשות על בסיס הידע הקיים בספרות המדעית והרפואיות, לפי מדדים של בריאות הציבור ולפי עלויות והשלכות כלכליות של כל טכנולוגיה.
כחלק מההתמודדות עם תקציב הסל, מנהל משרד הבריאות משא ומתן עם החברות השונות, במטרה להפחית עלויות של טכנולוגיות חדשות ולאפשר כלכלת בריאות משתלמת עבור המדינה והתושבים במושגי עלות-יעילות (Cost- effectiveness).
משא ומתן זה נוטה להפחית עשרות אחוזים ממחירי התרופות ויכול להימשך לתוך הדיונים עצמם.
טרם תחילת דיוני הוועדה, מוגש דו״ח המפרט בתוכו את כל הטכנולוגיות שהוגשו לפתחה של הוועדה לעיונם של חברי הוועדה, דו”ח שמגיע למאות עמודים.
מי מחליט מה יכנס בשנה הבאה?
בכל שנה, הרכב הוועדה המלא נחשף ימים ספורים טרם תחילת עבודת הוועדה, בסביבות אוקטובר. בתפקיד יו״ר הוועדה ישב בשנתיים האחרונות פרופ׳ רוני גמזו, מנהל המרכז הרפואי איכילוב בת״א ובשלוש השנים לפניו מילא את התפקיד פרופ׳ יונתן הלוי, שפרש לאחרונה מניהול בית החולים שערי צדק בירושלים.
הרכב הוועדה הוא מגוון ונועד לתת להחלטות הוועדה רלוונטיות חברתית-ציבורית, לצד נקודת המבט המקצועית והרפואיות. הוועדה, בת 16 חברים, מורכבת מאנשי מערכת הבריאות – נציגי משרד הבריאות, קופות החולים ובתי החולים – יחד עם נציגי משרד האוצר ונציגי ציבור. נציגי הציבור כוללים מומחים מתחומים שונים ברפואה, מתחומי האתיקה, הכלכלה, הרווחה, הדת ועוד.
הרכב ועדת הסל הוא נושא מרתק לכשעצמו, שמסוגל להעניק מבט על הפוליטיקה שמאחורי הדיונים המקצועיים. דוגמה בולטת בכך היה מינויה ב-2013 של הרבנית מלכה פיוטרקובסקי כנציגת הציבור לוועדת הסל של 2014, ע״י שרת הבריאות דאז יעל גרמן. השרה לשעבר ביקשה במהלך זה ליצור שיוויון מגדרי בקרב חברי הוועדה.
לראשונה בתולדות הוועדה, מחצית מחברותיה היו נשים . צידו השני של המינוי היה בהכנסתה של אשה למשבצת של נציג הציבור בוועדת הסל, שבאופן מסורתי שמור לרבנים ולאנשי הלכה, ומעולם לא כיהנה בו אשה.
בנוסף לטכנולוגיות הנכנסות לסל הבריאות, קיימת בכל העת ״ועדת חריגים״ של קופות החולים ומשרד הבריאות. לוועדה זו יכולים לפנות מטופלים החולים במחלות שהטיפול להן אינו כלול בסל הבריאות, אך נמצאים ב״מצב קשה״ וזקוקים לעזרת הקופה במימון הטיפול.
אין הגדרה למצב קשה, והטיפול אינו צריך להיות מציל או מאריך החיים, אלא רק לשפר באופן משמעותי את מצבו ותפקודו של המטופל. לקופת החולים יש זכות לאשר או לסרב למימון טיפולים נוספים אלו, בהתאם למצב המטופל ובהתאם למחלה המדוברת והטיפול בה.
כל האמצעים כשרים
באופן מפתיע, אך גם מעורר השראה, כל פעילות ודיוני הוועדה חשופים לציבור והוועדה מתנהלת בשקיפות מלאה. טרם תחילת פעילותה, מפרסמת הוועדה הצהרת ניגוד עניינים מפורטת בנוגע לחבריה. מצב זה, שעומד לזכותה של פעילות הוועדה, נמצא מדי פעם גם בעוכריה.
טרם תחילת דיוני הוועדה, מתבקשים חבריה לדרג טיפולים נבחרים שלדעתם חשוב ביותר שיכנסו לתוך סל הבריאות בשנה המתקרבת.
ידוע לשמצה סיפור מוועדת הסל של 2017, כאשר כל חברי הוועדה דירגו טיפול חדשני לפרקינסון – דואודופה – כחשוב ומהותי בסל הבריאות לאותה שנה. למחרת בבוקר, עם התכנסות הוועדה לדיון, נודע לחבריה כי חברת התרופות שילשה את מחיר התרופה עם היוודע דבר ההצבעה.
עם זאת, הצורך הציבורי הגדול הכריע והתרופה נכנסה בסופו של דבר לסל הבריאות.
בחודשים לקראת פרסום המלצות הוועדה, הציבור הישראלי עד ללחצים גלויים וסמויים על חברי הוועדה בעד טכנולוגיות שונות. בשנים האחרונות החלו מתפרסמות כתבות בערוצי החדשות ובעיתונים על טיפולים מהפכניים או חדשניים אחרים העומדים לשיפוטה של הוועדה, בסמוך מועד התכנסותה.
כך למשל, סיפר פרופ’ יונתן הלוי, שלעיתים היה שומע ברדיו ראיונות או תשדירים לקידומן של טכנולוגיות מסוימות באופן קבוע בשעות שבהן היה עושה את דרכו לכינוסי הוועדה.
מה קורה מעבר לים?
ישראל, כך מסתבר, יכולה להתהדר בסל הבריאות שלה. ישראל היא אחת המדינות המפותחות הבודדות בעולם שבהן מונהג סל תרופות ושירותים ציבורי אחיד ומקיף לכל האזרחים. במדינות בהן השלטון מבוזר, כגרמניה, קנדה, סקנדינביה ואחרות השלטון המקומי קובע את תכולת הסל.
כך תושבים מאיזורים שונים במדינה זוכים לשירותי בריאות באיכות משתנה.
בארה״ב, נכון להיום, אין רפואה ציבורים כפי שאנו מכירים. רשימת התרופות נכתבת במשותף על ידי חברות הביטוח וארגוני בריאות שונים. במהלך כהונתו השניה ניסה נשיא ארה״ב ברק אובמה להוביל למהלך של ביטוח בריאות ממלכתי, הObama-Care, בהצלחה חלקית בלבד.
מנגד, במרבית מדינות העולם המפותחות, שלא כמו בישראל, ישנו שימוש במדד בשם Cost-QALY שבוחן את היחס בין העלות עבור חולה, ובין שנת חיים מתוקננת-איכות (כך שלא רק הארכת חיים נכנסת למשוואה) שהטכנולוגיה תרמה לה.
כך, באוסטרליה, נקבע כבר ב-1993 כי תרופה תכלול בסל הציבורי רק לאחר הערכת יעילותה הכלכלית. החיסרון הוא הגבלה על כניסתן של תרופות חדשניות ויקרות, שחסרות כדאיות כלכלית, וכך נמנעות מחולים הזקוקים להן.
באנגליה המכון הלאומי למצוינות בבריאות (NICE) פועל כבר משנת 1999 להכנסת טכנולוגיות חדשות למימון ציבורי. גם באנגליה רק טכנולוגיות שעומדות בקריטריונים כלכליים מחמירים נכללות בסל הציבורי.
בקנדה המדינה מממנת רק תרופות שניתנות בבתי חולים. באיטליה, בלגיה ובהולנד יש מנגנון הערכה שמטרתו לבלום את עליית מחירי התרופות על ידי מעבר לשימוש בתרופות גנריות. יוצאת מן הכלל היא גרמניה, שמעניקה את אחד הסלים הנדיבים בעולם, אך כפי שצוין – הוא אינו ניתן במלואו לכל המדינה.
בישראל, ועדת הסל לא מבצעת ניתוח שיטתי שכזה וחלק משמעותי מהתוספת לסל ניתן עבור טכנולוגיות מאריכות חיים, שלרוב יקרות מאד.
כך בתוספת לסל 2019 מעל 250 מיליון שקל, שמהווים מחצית מסכום התוספת, נותבה לטיפולים בסרטנים שונים, כאשר חלק ניכר מהטיפולים מתאימים למספר מצומצם למדי של חולים תמורת מיליוני שקלים.
הסנגורים של השיטה הישראלית יציינו, שוב, את היותו של הסל רחב ביותר יחד עם נגישות מרשימה לטיפולים ייחודיים ומתקדמים.
2020 בפתח – מה עתידו של סל הבריאות?
העתיד, כעת, לוט בערפל. היותה של שנת 2019 לא יציבה מבחינה תקציבית, שכללה בתוכה קיצוצים נרחבים בכלל משרדי הממשלה, ועם גירעון משמעותי שנוצר במשק, מביאה לאיום על תקציב סל הבריאות ל-2020.
ב-2019 הסתיים הסכם תלת-שנתי שהביא להוספה של טכנולוגיות ותרופות בשווי של 500 מיליון שקל בשנה, ובימים אלה היו אמורים משרדי האוצר והבריאות לקבוע את תקציב הסל לשנים הבאות.
תקציב התוספת לסל הבריאות לא מוסדר בחקיקה, אלא נקבע במשא ומתן אחת לשלוש שנים. עקב כך נוצר תקדים שבו חודשים ספורים טרם תחילת הדיונים עוד לא נקבע תקציב הסל.
במשרד הבריאות לוחצים כבר חודשים רבים על הסדרת מנגנון קבוע וידוע לתקציב סל הבריאות. סגן השר ליצמן הכניס נושא זה, יחד עם נושאי ליבה אחרים במערכת הבריאות, לסעיפי המו״מ הקואליציוני עם הליכוד בעת כינון הכנסת ה-21.
אך עם פיזור הכנסת בחודש מאי האחרון נעצרו תהליכי ההסדרה של תקציב הסל ובמצב של ממשלת מעבר והיעדר תקציב קבוע לסל, נראה כי הממשלה לא יכולה להקצות תקציב לסל.
במסגרת התרחישים האפשריים כרגע קיימת האופציה של ״טייס אוטומטי״ ומתן תוספת של 500 מיליון ש״ח, כפי שהיה ב-2019.
אופציה שניה היא שועדת הסל תתחיל את עבודתה באוקטובר טרם קביעת התקציב, שייקבע רק אחרי הרכבת הממשלה – בנובמבר או בדצמבר. ‘תרחיש האימים’ של חברי הוועדה הוא שבמסגרת אי-היציבות הפוליטית והכלכלית לא תהיה תוספת לסל הבריאות בשנה הקרובה.
במקרה זה, כבר הודיע יו”ר הוועדה פרופ’ רוני גמזו שהוא אינו מכוון להמשיך בתפקידו.
