אי אפשר להפריז בהשפעה שיש למגפת האופיואידים על מערכת הבריאות, הרווחה והכלכלה האמריקנית. מה שהתחיל בקמפיינים אסרטיביים של חברות התרופות בסוף שנות ה-90′ הפך ל’הצלחה מסחרית’ שאיש לא צפה, הצלחה שמפילה מאות אלפי מתים בערים האמריקניות.
האם התופעה קיימת גם בישראל (במידה מסוימת)? כמה אנחנו קרובים למגפת אופיואידים בישראל (לא ממש)? מגיע לך לדעת את התשובות המלאות לשאלות החשובות…
על פי נתוני המרכז האמריקני לבקרת מחלות (ה-CDC) מדי יום מתים בארה”ב לבדה כ-130 בני אדם כתוצאה מהרעלת אופיואידים. מדובר במגפה שקטלה מעל ל-400,000 אמריקניים מאז שנת 1999.
לשם השוואה, בכל מלחמת ויאטנם נהרגו 58,000 אלף אמריקניים ובמלחמת העולם השנייה נהרגו מעט יותר מ-400,000 אמריקניים.
ציר זמן של קטל המונים
את נתיב ההרס של האופיואידים (או ה’אופיאטים’) בחברה האמריקנית אפשר לחלק ל-3 גלים.
החל משנת 1999
כניסתם לשוק של חומרים אופיואידים בשחרור מושהה הביאה לעלייה משמעותית בכמות המרשמים של תרופות אלה בארצות הברית. בתקופה זו הושגה חדירה משמעותית של תרופות אלה דווקא עבור אלה שסובלים מכאבים כרוניים, לאחר הבטחות של חברות התרופות שהסיכון להתמכרות בחולים אלה הוא נמוך. עוד נחזור לנקודה הזו.
החל משנת 2010
חלה עלייה משמעותית במספר המתים כתוצאה ממנת יתר של הרואין. מה הקשר בין חומרים אופיואידים לבין הרואין? הרואין הוא סוג של אופיואיד. למעשה, מעריכים שכ-80% ממשתמשי ההרואין עשו קודם לכן שימוש לא סביר בתרופות מרשם לשיכוך כאב.
החל משנת 2013
חלה עלייה משמעותית במספר המתים כתוצאה ממנת יתר של האופיואיד הסינטטי פנטניל. סם זה ודומים לו הם סמים חזקים במיוחד, גם במינונים נמוכים של מיקרוגרמים. החל מחדירתם הרחבה לשוק של האופיאטים הסינטטיים בשנת 2013 (גם באמצעות תרופות מרשם ובעיקר באמצעות ייצור מחתרתי) חלה עלייה אדירה במספר המתים כתוצאה משימוש בחומרים אלה.
למעשה, על פי הערכות, כחצי ממקרי התמותה במסגרת המגפה היום מיוחסים לאופיאטיים הסינטטיים כאשר החצי השני מתחלק באופן די דומה בין הרעלת הרואין לאופיאטים טבעיים וסינטטיים למחצה.
מתוך סך מקרי המוות כתוצאה מהרעלת אופיואידים, מוערך שכ-40% ממקרי התמותה מיוחסים לתרופות מרשם ושאר המקרים מסחר בלתי חוקי.
משימוש רפואי סביר ועד התמכרות
כאמור, רבים תולים את זרעי הפורענות של מגפת האופיאטים בסוף שנות ה-90′, אז החלו לחדור לשוק חומרים אופיואידים בשחרור ארוך, שהיו אמורים להשיג שליטה טובה יותר על כאב כרוני תוך סיכון מופחת לתופעות לוואי. עוד נחזור לשאלה האם הם הצליחו לעשות את זה.
על פי הערכות של משרד הבריאות האמריקני בין 20 ל-30% מהמטופלים באופיואידיים עושים בהן שימוש לא נכון שיכול להוביל להתמכרות, כאשר בין 8 ל-12% מפתחים הפרעת שימוש אופיואידים. לבסוף, 4-6% מהמטופלים עוברים לשימוש בהרואין.
פרג האופיום: מהיפוקרטס ועד האימפריה הבריטית
על אף שהמשבר הבריאותי שהאופיאטים גרמו לו הוא חדש יחסית, החומרים האופיואידים הם מהתרופות הישנות ביותר המוכרות לאנושות.
החומרים האופיואידים הטבעיים מופקים מהצמח Papaver somniferum, הידוע יותר כ-opium poppy או כפרג האופיום. שימוש בתוצרי פרג האופיום מתועד היטב כבר מהמאה הרביעית לפני הספירה, כאשר קיימות עדויות ארכיאולוגיות לפיתוח חקלאי של הצמח כבר באלף השישי לפני הספירה.
מבחינה רפואית, ידוע שכבר היפוקרטס תמך בשימוש באופיאטים לצורך השריית שינה ושיכוך כאב.
הפופלאריות של האופיום נשמרה לאורך ההיסטוריה גם בציוויליזיות רחוקות ובהן הודו, סין ותור הזהב של האיסלאם. עם צמיחתו של הקולוניאליזם הפך האופיום לסחורה כלכלית מרכזית, כפי שבא לידי ביטוי באופן המובהק ביותר ב’מלחמות האופיום’ בין סין לאימפריה הבריטית במאה ה-19, שבמרכזן עמד הצמח.
מצמח לתרופה: המורפיום משיק את תור הזהב של הפרמקולוגיה
המורפיום, תרופה ידועה מאוד שבודדה מתוך צמח האופיום, הייתה במידה רבה התרופה המודרנית הראשונה.
הצלחתו של הרוקח הגרמני פרדריך שרטרנר לבודד את התרופה בשנת 1804 לערך פתחה עידן מלהיב שבו ניתן לבודד תרכובות צמחיות מבוססות חנקן (הידועות כאלקלואידים)- מנגנון שעל בסיסו פותחו מרבית התרופות במאות ה-19 וה-20.
פיתוחה של המחט הרפואית כ-50 שנים לאחר מכן הפך את המורפיום ל’תרופת קסם’, עקב היכולת לספק כמות מדודה של התרופה בכל שימוש.
עם תחילת השימוש במורפיום הוא ניתן להתוויות רפואיות רבות, החל מהשריית שינה, דרך הקלה על שיעול, הפסקת שלשולים ועד כאבי מחזור.
על בסיס המורפיום החלו להתפתח תרופות טבעיות נוספות במאה ה-19, ביניהן הקודאין, שנמצא בסוגים מסוימים של סירופ שיעול עד היום.
אופיאטים סינטטיים ואופיאטים בשחרור מושהה
למרבה האירוניה דווקא הסם הממכר הרואין פותח במסגרת ניסיון למצוא תרכובת אופיאטית לא ממכרת.
הרואין, שהשפעתו הממכרת לא הייתה מוכרת תחילה, שווק על ידי חברות תרופות גדולות כתרופה להקלת שיעול במחלות נפוצות במאה ה-19 וביניהן שחפת, אסתמה וברונכיטיס. עם גילוי פוטנציאל ההתמכרות הגבוה של התרופה הופסק השימוש בה.
החל מתחילת המאה ה-20 החל הפיתוח של תרכובות אופיאטיות סינטטיות למחצה, באמצעות ביצוע מניפולציות כימיות על מורפיום או קודאין.
אופיאטים סינטטיים, שלא דומים מבחינה כימית לאופיאטיים טבעיים אך משיגים תוצאות דומות, התגלו לראשונת בשנות ה-30 של המאה ה-20 והם עומדים במרכזה של המגפה היום.
ההתקדמות המדעית המשמעותית ביותר בכל הנוגע למשבר הנוכחי התרחשה בשנת 1996 עם שחרורה לשוק של התרופה OxyContin, המבוססת על האופיאט הסינטטי אוקסיקודון ושמספקת אותו לכאורה בשחרור מושהה שמשיג שליטה טובה על כאב לטווח ארוך עם סיכון נמוך להתמכרות (שוב, לכאורה).
Oxycontin: חשודה מרכזית בהתחלת המגפה
על פי משרד הבריאות האמריקני אוקסיקודון, החומר שעליו מתבססת התרופה אוקסיקונטין, הוא הסם האופיאדי הנפוץ ביותר בארה”ב כאשר 11 מיליון אמריקנים משתמשים בו מדי שנה.
האוקסיקודון נמצא בסביבה כבר משנות ה-30 של המאה ה-20 והשפעותיו הממכרות והמסוכנות היו ברורות אז. בשנת 1996, חברת פרדו הפיצה את התרופה OxyContin שמכילה מנגנון שחרור מושהה של אוקסיקודון.
כך, מושגת שליטה ארוכה יותר על כאב עם סיכוי אפסי להתמכרויות, כך לפחות חשבו בהתחלה.
החברה ביצעה מאמצים אדירים להשריש הנחות אלה בציבור הרופאים, תוך שימוש בתשדירי פרסומת שונים ושיווק באמצעות נציגים רפואיים, הנתמכים על ידי עדויות של המטופלים עצמם (שלאחר שנים התברר שחלקם התמכרו לתרופה ומתו כתוצאה מכך).
עם זאת, ריסוק פשוט של כדורי האוקסיקונטין היה יכול לאפשר למשתמש לצרוך את מרבית האוקסיקודון מתוך האוקסיקוטין, תוך עקיפת מסלול השחרור המושהה והגברת פוטנציאל ההתמכרות.
עם התגברות ההבנה שארה”ב עומדת על גבי נחשול תחלואה אדיר החלה פרדו, יצרנית האוקסיקונטין, להפסיק את שיווק התרופה במתכונתה המקורית ובמקום זה לשווק גרסה אחרת שלה, שמקשה מאוד על ריסוקה.
על אף מהלך זה שהתרחש בשנת 2010, נתוני התחלואה מארה”ב לא מראים שהשינוי בתרופה הביא לשינוי בתחלואה- כדור השלג כבר היה בשיא התגלגלותו.
נחשול של תביעות משפטיות
החל משנת 2001 עומדת חברת פרדו בפני נחשול תביעות אזרחיות וממשלתיות בנוגע לשיווק מטעה בכל הנוגע לחלון הזמנים של פעילות התרופה ופוטנציאל ההתמכרות שלה.
ברבות מתביעות אלה הודתה החברה באשמה, לרבות בהטעיית הציבור, ושילמה פיצויים בסכומים של כ-2 מיליארד ש”ח עד היום.
כרגע, כ-36 מדינות בשטח ארה”ב נמצאות בהליכי תביעה מול פרדו עקב הנזק שגרמו תרופות החברה לתושביהן.
ניסיונות להעריך את החשיפה המשפטית של פרדו לתביעות אלה ואחרות, בהתאם לתקדימים שקבעו תהליכים משפטיים מול חברות הטבק, מעמידים את חשיפתה המשפטית על כ-30 מיליארד דולר.
פנטניל: רוצח ההמונים החדש
החומר פנטניל, בדומה לאוקסיקודון הוא גם אופיאט סינטטי, אך הוא חזק במיוחד.
כמה חזק? פי 50-100 יותר חזק ממורפיום ופי 30-50 מהרואין. על פי מחקרים, אפילו מנה של 2 מיליגרם יכולה להיות קטלנית. קילוגרם אחד של פנטניל יכול להרוג יותר מ-100,000 אנשים.
על אף שהפנטניל היא תרופה שעושים בה שימוש קליני במתארים מסוימים, לרבות בישראל, חלק גדול מהשימוש בה מקורו בסחר ובייצור בלתי חוקי במסלול שמתחיל בסין, עובר במקסיקו ומגיע לטבורי הערים האמריקניות.
העובדה שהשימוש בסם הסינטטי הוא חדש יחסית הוא מדאיג במיוחד לאור הקטל האדיר שהוא גורם באופן גובר משנה לשנה. על פי הערכות, החל משנת 2015, חלה עלייה של 540% ממקרי המוות המיוחסים לפנטניל.
אי אפשר בלי הקשר הישראלי…
האדוות האחרונות של מגיפת האופיאידים בארצות הברית מורגשות היום דווקא באוניברסיטאות ובמוזיאונים היוקרתיים בעולם, כולל בבית הספר לרפואה ע”ש סאקלר של אוניברסיטת תל אביב.
המשותף למוסדות האלה? הם קיבלו תרומות משמעותיות ממשפחת סאקלר, משפחה אמריקנית-בריטית שידועה בעיקר באחזקתה בחברה התרופות Purdue Pharma. אותה החברה שפיתחה והפיצה את האוקסיקוטון, התרופה שאליה מייחסים את תחילת גל הקטל.
תובעים מחוזיים מסוימים בארה”ב מתכוונים לתבוע אישית את בני המשפחה המעורבים בעסקי החברה עקב אחריות אישית להתנהלותה ולנזק שגרמה.
קולות בישראל שקראו לאוניברסיטה להוריד את שמם של בני המשפחה מבית הספר לרפואה כבר נשמעו, בזמן שחלק ממוטבי התרומה בעולם כבר ביצעו צעדים דומים.
אופיאטים בישראל: רחוקים ממגפה
התרופות הסינטטיות שמשחקות תפקיד עיקרי במגפת האופיאטים בארה”ב, בהן אוקסיקוטון ופנטניל, משווקות גם בישראל. תרופות נוספות שמכילות תרכובות ממשפחת האופיאטים כוללות גם את פרוקסט וטרדמול המוכרות לישראלים רבים.
השימוש בתרופות אלה בעייתי במיוחד בשימוש לטווח ארוך, כמו למשל כטיפול עבור אלו הסובלים מכאב כרוני. על פי המכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית כ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מכאב כרוני, שהוא מחלה בפני עצמה.
המשך לבקשת חופש מידע שהגישה התנועה לחופש המידע ביחד עם ידיעות אחרונות המבטחת הגדולה ביותר, קופת החולים כללית, חשפה את היקפי הרישום של התרופות האופיאטיות עבור כמחצית מהאוכלוסייה בישראל.
מנתוני הקופה עולה שמספר המבוטחים שקיבלו תרופה אופיאטית בשנת 2017 עמד על 334,105, יותר מכפול מהמספר בשנת 2010. חשוב לציין שחלק מהגידול הזה כולל גם מרשמים חד-פעמיים או קצרי טווח ולא רק מרשמים ארוכי-טווח שמגדילים משמעותית את הסיכון להתמכרות.
על אף שממדי ההתמכרות בישראל לאופיאטים אינם ברורים, משרד הבריאות מפעיל מספר מרכזים ‘לטיפול תרופתי ממושך’ לבעלי תלות יתר באופיואידי בתל-אביב, באר שבע, נצרת, ירושלים וחיפה.
כמו כן, מספר בתי חולים ומרפאות מפעילות תוכניות לטיפול בהתמכרות בתרופות מרשם. תוכניות אלה מופעלות תחת האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות, לרוב תחת הכוונת רופא פסיכיאטר.
כמה מילים לסיכום
העובדה שדווקא חברת תרופות אחראית על קטל שכמותו לא נראה בארה”ב מאז ימי מלחמת העולם השנייה היא בגדר אירוניה מחרידה. גם בהפסקה תיאורטית של ניפוק תרופות המרשם האופיואידיות, כדור השלג של תמותה עקב מנות יתר של הרואין ופנטניל צפוי לגרום להמשך הקטל, לפחות בשנים הקרובות.
במקביל למאמצי חינוך רופאים לרישום שמרני של אופיואידים ותקצוב מסגרות גמילה לומד הממשל האמריקני היום כיצד הוא בכלל הגיע לנקודה הזו, ומה הוא צריך לעשות בעתיד על מנת לעולם לא לחזור אליה שוב.
עוד בנושא: איך מתמודדים מול התפשטות אפשרית של מגפה?
