שיטת מצליח של חברות הביטוח

קשה להאמין, אבל שיטת מצליח נהוגה בתחום הביטוח עוד מראשית ימיו. חברות הביטוח, לא רק בישראל, מרוויחות סכומי כסף דמיוניים בזכות השימוש בשיטת מצליח, תוך שהן רומסות זכויות של מבוטחים.

אין כמעט אדם שלא מבוטח בביטוח כלשהו, בין אם מדובר בביטוח חיים, ביטוח רפואי, ביטוח סיעודי, ביטוח רכב, ביטוח מחלות קשות, ביטוח משכנתא או ביטוח דירה וכולי.

הביטוח חשוב כדי להגן כלכלית ובריאותית על המבוטח ובני משפחתו, לאפשר רווחה בעת הצורך ולתת מענה מהיר ומיידי בשעת הצורך.

למרות שאנו משוכנעים שיש לנו גיבוי וכיסוי ביטוחי כלכלי ובריאותי בזמנים קשים, למרבה הצער, במקרים רבים בעת קרות המקרה הביטוחי, חברת הביטוח לא ממהרת לשלם תגמולים למבוטחיהן.

חברת הביטוח מבקשת פעמים רבות לדחות את התביעות ובעיקר תביעות למימוש ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, אובדן כושר עבודה וכדומה.

חברות הביטוח מנצלות מצוקה של מבוטחים ובין היתר חולים וקשישים המצויים במצב סיעודי שאינם יכולים תמיד להתמודד מולה ובכל מקרה נמצאים בעמדת נחיתות כאשר הם ניצבים מול חברת הביטוח האימתנית.  

חברת הביטוח נוקטת במה שזכה לכינוי שיטת מצליח ומשערת שהמבוטחים שנמצאים במצב מוחלש, יוותרו, לא ילחמו על זכויותיהם, לא יערערו ולא יתבעו. מדובר לכן בעשרות אלפי תביעות בשנה שמספרן גדל כל שנה.

פעמים רבות חברות הביטוח מושכות זמן ומטרטרות את המבוטחים תוך כדי שהן מנהלות הליכים משפטים ממושכים ומתישים, ובכך הן גורמות לחוסר אמינות בעיקר לאור העובדה שהמבוטחים משלמים בנאמנות תשלומים תקופתיים לביטוח במשך מרבית חייהם.

כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולי ביטוח, המבוטח נאלץ לפנות פעמים רבות לקבל את יומו בבית המשפט. גם אז, פועלות חברות הביטוח בשיטתיות באופן שמתיש את המבוטחים ומרתיע אותם. לקראת הסוף, פעמים רבות הן מבקשות לסיים את הפרשה בפשרה שאינה ממצה את מלוא זכויותיו של המבוטח.

באשר להתנהלותן של חברות הביטוח התייחס בין היתר גם בית משפט השלום בחיפה שדן בתביעה של מבוטחת אשר סורבה על ידי חברת הביטוח לשלם את המגיע לה לאחר שהרכב שלה נשרף. חברת הביטוח ניהלה הליכי סרק בשיטת “מצליח” ובית המשפט התרעם על כך וקבע:

“נדמה כי בית המשפט העליון בדבריו בע.א 4819/92 הנ”ל השחית דבריו לריק. חוק חוזה הביטוח הוא חוק אשר נועד להגן על המבוטחים. חברות הביטוח חייבות לנהוג בתום לב ולא להתיש את מבוטחיהן. עשרות ואולי מאות פסקי דין מוכיחים את חברות הביטוח על התשת מבוטחים, על התנהלת שלא בתום לב, משיכתם לבית המשפט כדי “שיאלצם” להתפשר וכו’, אך “הכלבים נובחים והשיירה עוברת” וכאילו כלום“.

מופיע בפסק הדין בהליך תאמ (חיפה) 52254-01-13 סמר (קציר) אבו מפלח נ’ הפניקס חברה לביטוח בע”מ ואח’ בפני כב’ השופטת חנה לפין הראל.

שיטת מצליח: למה זה ממשיך להצליח?

חברות הביטוח פועלות על פי שיטת מצליח. הכוונה היא לשיטה בה צד מנסה את מזלו להתעשר על חשבון הצד השני באופן לא מוצדק.

הדבר מתבטא בכך שחברות הביטוח לא משלמות או לחילופין מצמצמות את התשלומים שנדרשים על ידי מי שנפגע וארע לו אירוע ביטוחי.

חברות הביטוח דוחות באופן שרירותי תביעות רבות מאוד בכל שנה והמבוטחים ששילמו כל שנה כספים לא זוכים להנות מהם בעת הצורך.

פעמים רבות לא ניתן לקבל את התגמולים המגיעים ללא פניה לבתי המשפט, וניהול הליכים משפטיים יקרים ומתישים.

כמו כן חברות הביטוח אינן חוששות מתביעות ואילו לא מרתיעות אותן. חברות הביטוח מקוות לפשרה או לייאוש והרמת ידיים מצד המבוטחים, על אף הביקורת המוטחת בהן.

דחיית התביעות נעשית פעמים רבות באופן של ברירת מחדל, כלומר זוהי התגובה הראשונית כדי להתיש ולהרוויח זמן, לדחות, ולנהל פעמים רבות הליכי סרק בבתי המשפט.

שיטה זו של חברות הביטוח מכונה שיטת מצליח, מאחר וההתחמקות מתשלום היא בגדר ניסיון, שאפשרי שיגרום להצלחתן של חברות הביטוח ויחסוך להן כספים רבים.

כאשר המבוטח מרים ידיים ומוותר על תביעה מאחר וניהולה כרוך בהוצאות מצידו, או שכאשר מוצעת לו פשרה “משתלמת”  המשמעות היא שהשיטה הצליחה.

חברת הביטוח בכל מקרה נמצאת במעמד חזק יותר מהמבוטח. היא מגובה במחלקות משפטיות ועורכי דין, אשר מתמודדים מול המבוטחים שסובלים ממצב של חולי או שמצויים במצב בריאותי מורכב וזקוקים לכספי הביטוח לפי הפוליסה שרכשו ושילמו לאורך שנים.

כולם יודעים שתביעות בבתי המשפט נמשכות זמן רב וזוהי עובדה הפועלת לטובת חברת הביטוח וכנגד המבוטחים הזקוקים לכסף, לתרופות ולטיפולים כאן ועכשיו. במצב כזה חברת הביטוח צופה שרבים מהתובעים יבקשו להתפשר מה שנחשב להצלחה מצידה – הצלחה ששווה הרבה יותר מדי כסף ומעודדת את חברת הביטוח להמשיך להתיש ולנצל את המבוטחים.

היתרונות שבשיטה עבור חברת הביטוח

אדם שנפגע פונה לחברת הביטוח לקבל את הפיצויים והתגמולים שהיא התחייבה לשלם לו בעת הצורך.

כאשר חברת הביטוח מסרבת, הסיכוי שלה לחמוק מתשלום גדל, שכן אפשר שהנפגע לא יבקש ולא ידרוש את המגיע לו משום שיתייאש או ייסוג מהליך משפטי, תוך שהוא מוותר בגלל סיבות אישיות, משפחתיות או כלכליות.

גם אם יתנהל הליך משפטי, חברת הביטוח דוחה את הקץ ויש סיכוי שתוכל לסיים את התביעה באמצעות הצעת פשרה “נדיבה”, וגם באופן זה חברת הביטוח חוסכת כסף רב מאוד. החבר הגם לא משלמת בזמן וגם כאשר היא מתפשרת, היא מוציעה בפועל סכום קטן יותר מזה שהגיע למבוטח לפי תנאי הפוליסה שלו.

הנימוקים של חברות הביטוח הם נימוקים רפואיים או משפטיים על אף שהיא מנסה להסתיר את האמת המלאה. חברת הביטוח לא חוסכת תשלומים לרופאים ולעורכי דין במטרה לדחות בטענות שווא דרישות של מבוטחים לתשלום.

כאשר מוגשת תביעה, פעמים רבות מושך הביטוח זמן ומנהל את התביעה באופן לא הוגן כדי שהמבוטח יוותר או יתפשר.

שיטת מצליח מכניסה לחברות הביטוח עשרות ומאות מיליוני שקלים בכל שנה וקשה מאד לעקוב ולתעד את הסכומים האמיתיים. חברות הביטוח, כמעט כולן אגב, מבינות שהשיטה כלכלית מאד עבורן ומשכללות אותה, מבלי להתחשב במבוטחים ומתוך מניעים כלכליים נטו.

השיטה מאד רווחית וחברות הביטוח לא יוותרו עליה כל כך מהר, למרות המחאה הציבורית ועמדתו של בית המשפט בנושא.

גם בתי המשפט נגד שיטת מצליח של חברות הביטוח

בתי המשפט רואים בחומרה את “שיטת מצליח” בו נוקטות חברות הביטוח שלא בתום לב ומתעמרות במבוטחיהן.

בפרשת לזובסקי נגד שירביט חב’ לביטוח קבע בית המשפט:

“נראה כי להתנהלות מסוג זה התכוון כב’ השופט א’ דורון בכתבו את הדברים הבאים [תא”מ 13946-05-11 לזובסקי נ’ שירביט חברה לביטוח]:(7.11.12):

“התעקשותה של הנתבעת לנהל משפט שלא לצורך הינה בבחינת נקיטה בשיטה המכונה “שיטת מצליח”. בחירה בדרך זו נובעת מן התפיסה לפיה הסיכון הכרוך בה אינו רב, בעוד שתמיד קיים סיכוי מסוים, גם אם לא גדול, להצליח בה. זאת, לאור הסיכוי להפחית במידת מה את סכום החבות, בין אם בשל נכונותו של תובע להתפשר, לאור חלוף הזמן, הצורך בכסף לשם תיקון הרכב או החלפתו, השאיפה להימנע מניהול משפט, קיומם של קשיים ראייתיים כגון קושי לאתר עדים או ראיות רלבנטיים, או לאור לחץ מצד בית המשפט להגיע לפשרה, נוכח העומס הרב (לו אחראית בין השאר שיטה זו עצמה… הדרך היחידה להדביר את התופעה, הינה עשיית שימוש, במקרים המתאימים כמובן, בפסיקת הוצאות לדוגמא, על מנת לשנות את התוחלת שהיא תוצאתם של חישובי הכדאית בבחירה אם לילך בדרך זו”.

צוטט מתוך פסק הדין בהליך תא”מ 19845-10-20 אגד חברת לתחבורה בע”מ נגד עמית אברמוב ואיילון חברה לביטוח בע”מ, שהתנהל בבית משפט השלום בחיפה, בפני כב’ השופט זיו אריאלי.

במסגרת תביעה לפיצוי נזקי רכוש לרכב שנגרמו בתאונת דרכים, פונה בית המשפט למחוקק שיתערב ויחוקק חוקים אשר ירתיעו את חברת ביטוח המתנהלת בשיטת מצליח וגורמת לוויתור לא צודק של מבוטחיה.

“הערה אחרונה היא שלא נעלם מעיני שהליך זה הסתיים בהסכמה. אלא שבמקרים שכאלו לא אחת ההליך מסתיים באופן מוסכם. זהו חלק ממהותה של מה שמכונה “שיטת מצליח” – הרוב מוותרים, המיעוט שבמיעוט פונה לבית המשפט, גם עימו מתפשרים לרוב שכן הסכומים נמוכים, והרתעה בדמות הוצאות משפט או ביקורת שיפוטית וציבורית – אין. בדיוק בשל כך הבהרתי לאיילון בדיון שגם אם יסתיים ההליך בהסכמה, בכוונתי ליתן הנמקה בנושא וכן ליתן לדבר ביטוי בהוצאות המשפט. אלא שמטבע הדברים יכולתו של בית המשפט להרתיע מהתנהלות שכזו במקרים הבודדים המגיעים להכרעה היא מוגבלת, ויתכן שבנסיבות אלו נדרשת התערבות רגולטורית“.

מתוך פסק הדין בהליך ת.ק. (הרצליה) 27308-10-17 ניסים דרעי אלברט דרעי נגד בשמת בן צבי, איילון חברה לביטוח בע”מ. אשר ניתן ביום 1.4.2018.

שיטת מצליח: כלים ואמצעים ישומיים

חקירות סמויות, הקלטות, ומצלמות נסתרות

חברות ביטוח שולחות חוקרים פרטיים ושליחים במסווה, שמקליטים ומצלמים את המבוטחים כדי לוודא שהתביעות והדרישות לתגמולי הביטוח הן לא תביעות סרק.

יש אמנם פה ושם ניסיונות של מבוטחים לרמות או להונות את הביטוח, אבל במרבית המקרים מדובר בתביעות שמשקפות את המצב האמיתי של המבוטחים שניזוקו, והזכות שלהם לממש את תגמולי הביטוח.

השיטות בהן נוקטות חברות הביטוח יש והן לא תמיד בדיוק על פי החוק. למשל, תחקירים של קרובים, השמת מכשולים שונים, התחזות לסוכני מכירות, מזמיני עבודה, ואפילו באמצעי פיתוי שונים – הכל ולעיתים קצת יותר מדי, על מנת לנסות ולהוכיח שמדובר בתביעות סרק וגם שזה ממש לא המצב.

הקלטות של מבוטחים והוצאת הודאות

למשל באחד המקרים שלחה חברת הביטוח חוקרת במסווה של סוקרת למבוטח שנפגע בתאונת דרכים.

החוקרת שאלה את אותו אדם לגבי מצבו הבריאותי, הקליטה את השיחה ובערמומיות הוצאה ממנו הודאות שונות. חברת החקירות מטעם הביטוח התקינה מצלמות מעקב וצילמה את הנפגע בהיותו רוכב אופנוע, למרות שסבל מהפגיעה. כך אילצה אותו חברת הביטוח להתפשר על סכום קטן מאוד ביחס לתגמולי הביטוח שהגיעו לו לפי פוליסת הביטוח.

פעולות אסורות ופסולות

לאורך השנים היו גם לא מעט מצבים מרחיקי לכת שכללו ניסיונות לייצר קשרים רומנטיים או חברויות בין חוקרים [תחת כיסוי] לבין מבוטחים, בניסיון לגלות ממצאים שיוכלו לשרת את האינטרסים הכלכליים של חברת הביטוח.

לגבי ניסיונות אילו נטען בבית המשפט שמדובר בפעולה אסורה ופסולה ובית המשפט דחה את הראיות ולא קיבל אותן בנימוק שהן הושגו במרמה.

חקירת מקורבים

אישה אחרי תאונת פגע וברח טענה שהיא נותרה עם נכות נפשית ואורטופדית ונהגה לפני התאונה לטפל באמה הקשישה.

החוקרים מטעם חברת הביטוח העזו אפילו להגיע לבית האם הקשישה ולחקור אותה, בניסיון לברר האם נכון שהבת לא באה אליה יותר ואינה מטפלת בה.

חוקרי חברות הביטוח פונים לקרובי משפחה, שכנים וחברים, במטרה לנסות ולדובב אותם בעניין התובע/ת ועל מנת למצוא שבבי אינפורמציה שיוכלו לשרת את האינטרס הכלכלי של חברת הביטוח בהתאם לשיטת מצליח.

במגוון מקרי תביעה שהגיעו לבתי המשפט ברחבי הארץ, הוכח כי חברות הביטוח עושות שימוש בחלקי מידע, כפי שהודגשו בדוחות חקירה של משרדי חקירות שפעלו מטעמן, כאשר אותם דיווחים נמצאו בלתי מדוייקים בלשון המעטה.

במקרים רבים, לאחר שחברת הביטוח אוספת מידע מקרובים ובני משפחה, היא עושה שימוש במידע על מנת לנסות ולהתיש את המבוטח, תוך שחברת הביטוח מציעה “פשרה לפנים משורת הדין” בניסיון לחסוך בהוצאות – למרבה הצער זה ממשיך לקרות בכל יום ועדיין “עובד” ומשרת את שיטת מצליח ב”הצלחה”.

צילומים

צילומי מעקב של התובע שנפגע בתאונת דרכים וטיפל באקראי ברכבו על אף המגבלה פעלו נגדו במשפט.

ישנם מצבים אבסורדים שהחוקרים אפילו עוברים להתגורר מול התובעים כדי שיוכלו לצלם את המתרחש בתוך הדירה ואת הפעולות שהתובעים עושים בדירתם. הצילומים הללו מהווים עילה לדחיית התביעות מצד חברת הביטוח. כמובן שזה אסור ומהווה פגיעה בפרטיות.

במסגרת תביעות ביטוח גדולות, בהן עולה טענה לנזקי גוף, חברות הביטוח יפעילו משרד חקירות ופעמים רבות יבקשו לבצע מעקב אחר התובע/ת. המעקב צריך להתבצע לפי החוק, כאשר במסגרתו אסור לפגוע בפרטיות של התובע/ת ואסור לנסות ולהכשיל/ה.

במקרים רבים, אותם חוקרים פרטיים שנשכרו על ידי חברות הביטוח פועלים בעורמה, תוך שהם יוצרים קשר [אסור] עם התובע/ת ומנחים לבצע פעולות פיזיות ואחרות תוך שימוש בהטחות שווא ושקרים – כל זה בשעה שהתובע/ת נמצא תחת מעקב מצולם.

דחיית תביעה שרירותית אוטומטית

באחד המקרים כאשר אלמנה ביקש לממש פוליסת ביטוח חיים של בעלה המבוטח, טענה חברת הביטוח להסתרת מידע במילוי השאלון הרפואי וקיזזה מהתגמולים על אף שלמעשה לא היה לחברת הביטוח מידע מבוסס או בסיס לטענה להתסרת מידע מפניה.

מקרה כזה מתאר את שיטת מצליח במלוא תפארתה, מקרה שבו חברת הביטוח פשוט דוחה את התביעה בשרירותיות וללא משוא פנים.

הוגשה תביעה? נדחה אותה אוטומטית ואולי בכמה אחוזים מהמקרים המבוטח יתקפל ויוותר. זה מאד כלכלי לחברת הביטוח.

מעקב ברשתות חברתיות

הפעילות שלך ברשתות החברתיות היא מטרה קלה עבור משרדי החקירות שפועלים מטעם חבורת הביטוח, שכרגיל, יודעות לתרגם תמונות, פוסטים, שיתופים ומיקומים בהם שהית לטובתה וכחלק משיטת מצליח.

באחד המקרים טענה אישה שהיא סובלת נזקים נפשיים לאחר תאונת דרכים והיא דיכאונית. החוקרים מטעם חברת הביטוח עקבו אחריה וגילוי ברשתות החברתיות שהיא מטיילת ומשתתפת במסיבות. גילויים אלו פעלו נגדה בדרישותיה אל מול חברת הביטוח.

על כן מומלץ להימנע מפעילות יתר ברשתות חברתיות ובמילים אחרות, לחשוב לרגע, לפני שמעלים פוסט חדש או תמונה אישית, שכן חברת הביטוח תמיד תנסה לפרש מידע ותמונות שהתובע מפרסם באופן שיפגע בו וימנע את קבלת מלוא התגמולים המגיעים במקרה ביטוח.

התחזות לאחר בשם שיטת מצליח

יש מקרים שחוקרים פרטיים גם מתחזים לבעלי תפקידים רשמיים, מה שכמובן פסול ופלילי ופוסל גם ראיות שהושגו בצורה כזו בבית המשפט.

התחזות אפשרית נוספת היא באמצעות מתן הצעת עבודה למי שנפגע בעבודה ומבקש תגמולי ביטוח, בדרך שתגרום למחפש העבודה [התובע] לפאר את יכולותיו המקצועיות ולא להזכיר מגבלה פיזית או נפשית. גם המידע הזה, אם וכאשר נאסף מטעם חברת הביטוח, עלול להתגלות כבעייתי.

טענה לאשם תורם

במקרים רבים חברת הביטוח מבקשות לחמוק מתשלום פיצויים ומטילה על המבוטח קושי רב תוך שהיא מייחסת לו אשם תורם וזאת על אף שאין מחלוקת שהיא צריכה לשלם לו את תגמולי הביטוח.

בית המשפט קבע לא אחת שחברת הביטוח מתנהלת בחוסר תום לב ועל כן עליה לשלם למבוטח פיצוי נוסף והוצאות משפט גבוהות יותר, במיוחד בעת הניסיון להטיל על המבוטח אשם תורם ולהציג את הדברים כאילו מקרה הביטוח ארע באשמתו של המבוטח.

כך לדוגמא, בית משפט השלום בחיפה דן בתביעה של רוכב אופנוע נגד נהג של הרכב שפגע בו וחברת הביטוח, לאחר שנפגע בתאונה דרכים.

חברת הביטוח הטילה את מלוא האחריות והאשמה בתאונה על רוכב האופנוע. בית המשפט השלום דחה טענות אלו וחייב את חברת הביטוח לשלם את סכום התביעה. כמו כן חייב אותה גם בתשלום הוצאות משפט גבוהות של 20,000 שח בשל מה שהוגדר כחוסר תום לב.

בית המשפט קבע שחברת הביטוח לא היתה עקבית בגרסתה ולתובע היתה עדות מהימנה. הרכב שחברת הביטוח ביטחה היה האשם בתאונה על אף שהיא ביקשה לקבוע שלנהג האופנוע יש אשם תורם מלא או חלקי, שכן לטענתה הוא הודה שלא האט.

בית המשפט קבע כי לרוכב האופנוע היתה במקרה זה זכות קדימה ולכן אינו רשלן.

נפסק כי יש לדחות לחלוטין את טענת הביטוח לגבי אשם תורם ובית המשפט מתח ביקורת לגבי התנהלותה, בכך שביקשה לגרום לתובע לוותר על הזכויות שלו וזאת תוך שימוש בשיטת מצליח.

בפסק הדין בהליך תא”מ 34563-08-17 שלמה כהן נ’ מירון זהרוני והפניקס חברה לביטוח, שניתן על ידי כב’ השופטת מעיין צור ביום 30.11.2017, נפסק:

“…אציין, בבחינת למעלה מן הצורך, כי אף לגופו של ענין לא מצאתי בנסיבותיו של מקרה זה עובדות המצביעות על אשם תורם מצידו של התובע. התובע לא נסע במהירות, שכן היה בתחילת נסיעה לאחר עצירה ברמזור אדום. איני מקבלת את טענת הנתבעים שהיה עליו להמשיך להביט ימינה במקום להביט לכיוון נסיעתו.

7. ראוי שחברות הביטוח יפנימו כי הלכת חן חן עברה מן העולם, ויחדלו לנכות אשם תורם לפי שיקול דעתן ב”שיטת מצליח”. כשעסקינן בתאונה שהיא תוצאה של עבירות תנועה חמורות שעברו מבוטחיהן, ולהעמיס על בתי המשפט התדיינויות מיותרות.

8. לפיכך אני מקבלת את התביעה“.

שיטת מצליח בביטוח הסיעודי

תביעות לתשלומי ביטוח סיעודי נדחות, חדשות לבקרים, על ידי חברות הביטוח בטענות כמו: המבוטח אינו סיעודי, המבוטח לא ענה באופן מלא על השאלון הרפואי, המבוטח העלים את מצבו הרפואי האמיתי.

תביעות רבות נוספות שנדחות או מתקבלות באופן חלקי, במסגרת פשרה, הן תביעות של ילדים אוטיסטים לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי מקופת החולים, כפי שמסביר עורך הדין עופר סולר בכתבה מפורטת בנושא.

המבוטח אינו סיעודי

טענה נפוצה בניסיון להתחמקות מתשלומי תגמולי הביטוח היא שהמבוטח אינו סיעודי, זאת על אף שעל פי הגדרת הביטוח הלאומי הוא יכול להיות מוגדר כסיעודי. חברת הביטוח פשוט קובעת אחוזי נכות שגורמים לדחיית הבקשה שלו.

חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים שמבקשים לוודא שהמבוטח שהגיש תביעת סיעוד, הוא אכן סיעודי ומבקשת לברר אם יש התאמה בין טענות של המבוטחים למצבם האמיתי.

באחד המקרים אדם ניצול שואה פנה לחברת הביטוח בבקשה לקבל תשלומי ביטוח סיעודי לאחר שמצבו התדרדר.

תביעתו התקבלה בתחילה ולאחר מכן הודע לו שהיא נדחית לאחר שהתגלה, באמצעות חוקרים פרטיים, שהוא מסוגל לבצע את פעולות היום יום בעצמו.

באחד המקרים שבו התבקשה חברת הביטוח לממן עובד סיעודי לקשיש, נשלחו “טכנאי גז” מבלי שהוזמנו כלל לבדוק את הגז בבית הקשיש. לאחר שצולם במצלמה נסתרת כשהוא יוצא מביתו, בקשתו של הקשיש למשש את הביטוח הסיעודי נדחתה.

חשוב לציין כאן שיש הגדרה למצב סיעודי. כדי להיות מוגדר כאדם סיעודי צריך להוכיח שהאדם אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות : יכולת להתקלח, להתלבש, לאכול  ולשתות לבד, לבצע מעברים משכיבה לישיבה ולעמידה, לשלוט על סוגרים, ולהתנייד.

מדובר במבחני ADL – ACTIVITY OF DAILY LIVING. עם זאת, צריך לתת את הדעת לכך שגם אם אדם מסוגל לבצע רק 3 מתוך הפעולות הללו, הוא עדיין יכול להיחשב כסיעודי וגם אם הוא עושה חלק  מהפעולות, אין זה שולל את היותו סיעודי.

חברות הביטוח מבצעות חקירות פרטיות פעמים רבות במסגרת בירורים למימוש ביטוח סיעודי. אבל היו מקרים שחוקרים הכשילו מבוטחים, תוך שהם מצלמים ומתעדים אותם בסמוי תוך פגיעה חמורה בפרטיות, כאשר זהו מצב אסור וספק רק אם ראיות כאילו תהיינה קבילות

אבל, במסגרת שיטת מצליח כמעט הכל מותר ואפשרי וחברות הביטוח אינן בוחלות בשום אמצעי.

המבוטח העלים את מצבו הרפואי האמיתי

הביטוח הסיעוד מבטיח לאדם שמגיע למצב סיעודי, שיוכל לקבל כספים אשר יסייעו לו להתמודד עם הקושי הים יומי. עם זאת במקרים רבים, דווקא כאשר אדם הופך לסיעודי חברת הביטוח ממאנת לשלם את תגמולי הביטוח.

חברת הביטוח תטען, במסגרת שיטת מצליח, טענות שמנסות להצדיק את סירובה לשלם התגמולים, כאשר טענה שכיחה היא כי המבוטח הסתיר והעלים את מצבו הרפואי האמיתי בעת רכישת הפוליסה.

בכך מנסה חברת הביטוח להציג את המבוטח כמי שניסה לרמות ולהונות אותה.

פעמים רבות דווקא אז חברת הביטוח תהיה מוכנה להתפשר על גובה התשלום ולפעמים רק כשליש מהסכום המגיע למבוטח.

זוהי שיטת מצליח בשיא תפארתה, שכן אם המבוטח יקבל את הפשרה חברת הביטוח תרוויח בגדול ואם יאבק על מלוא זכויותיו יתכן שיפסיד ובכל מקרה התשלום המיועד ידחה למשך שנים לעיתים – כלומר חברת הביטוח לוקחת סיכון מחושב ומרוויחה בכל תרחיש.

שאלון רפואי חסר

טענה נוספת שחברות ביטוח טוענות היא שיש לדחות את תביעת תגמולי הביטוח הסיעודי מאחר והמבוטח לא ענה תשובות מלאות בשאלון הרפואי, זאת למרות שבעת מילוי השאלון חברת הביטוח לא התריעה בפני המבוטח כי התשובות אינן מלאות.

טענות דומות כאלה מסייעות לחברת הביטוח בעיקר במסגרת הניסיון לשכנע את המבוטח להתפשר ולוותר על מלוא הפיצויים והתגמולים המגיעים לו. בדרך כלל, במקרים המגיעים לבית המשפט טענות אלו נדחות על הסף והיו אין ספור דוגמאות לכך בפסקי דין לאורך השנים.

גם רשות שוק ההון נגד שיטת מצליח

למניעה של מצבים אסורים בהם חוקרים פרטיים שנשלחו על ידי חברת הביטוח מצלמים בסתר ומקליטים ללא ידיעה מבוטחים, נקבע בחוזר מטעם רשות שוק ההון שחברת הביטוח לא תפעיל חוקר אלא אם “קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח – במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה – שונה מזו המתוארת במידע שברשותה“. כמו כן חברות הביטוח נדרשות להתנהל בשקיפות.

בחוזר של רשות שוק ההון נקבע שהיה וחברת הביטוח דוחה את התביעה בהסתמך על החקירה, עליה לצרף להחלטתה את פרטי החקירה המלאים ובכלל זאת היכן בוצעה החקירה, מועד החקירה וכן תמונות שבהן רואים את המבוטח.

הבעיה היא שחברות הביטוח לא תמיד עומדות בדרישות החוזר מטעם רשות שוק ההון ופעמים רבות שוכרות את שירותיהם של חוקרים פרטיים מבלי לתת פירוט והסברים ומבלי לצרף תמונות כנדרש.

חברת הביטוח חייבת לפי חוזר רשות שוק ההון למסור לאדם מתי צילמו אותו ולאמת שהוא זה שנמצא בתצלום. בפועל גם זה לא תמיד נעשה. חברות הביטוח יאנן מעבירות פרטים למבוטח שתבע תגמולים, ומציגות עמדה לפיה התביעה נדחתה וללא נימוקים והסברים כנדרש.

חברת הביטוח טוענות להגנתן, שהן חוקרות רק כאשר מוצאות אי התאמה בין מסמכים רפואיים ובדיקת רופא או כשהמטופל לא משתף עימן פעולה.

חקיקה מונעת כנגד שיטת מצליח

כאשר אדם עושה ביטוח הוא מצפה שבעת צרה חברת הביטוח תפצה אותו. עם זאת, ברגע האמת חברות ביטוח דוחות אין ספור תביעות וגוררות רבים מהמבוטחים להיכלי המשפט תוך התשה בהליכים משפטיים, שלא אחת מתבררים כהליכי סרק ללא בסיס.

עד לשלב בירור התביעות קורה לא אחת שהמבוטחים מאבדים מרכושם ונאלצים לממן הליכים משפטיים יקרים. חברת הביטוח נוקטת בשיטת מצליח ודוחה תביעות בסידרתיות, לאור העובדה שמבוטחים הם ברובם מחוסרי אמצעים ובעיקר קשישים או אנשים מוחלשים שאינם מסוגלים לנהל הליכים משפטיים ארוכים מול ענקיות הביטוח.

מאחר ולבית המשפט אין כלים לבדוק כבר בתחילת המשפט האם לחברת הביטוח טענות הגנה אמיתיות, המשפט מתארך, והמבוטחים פעמים רבות מסכימים בלית ברירה להתפשר, בשעה שהם נמצאים במצוקה אמיתית.

לאור העובדות הללו הונחה על שולחן הכנסת בחודש מרץ 2017 הצעת חוק חוזה הביטוח תיקון – סדרי דין מזורזים בתביעות ביטוח התש”ף 2019.

ההצעה מבקשת לסיים את שיטת מצליח של חברות הביטוח, בכך שהיא מאפשרת לבית המשפט לפעול כבר בתחילת המשפט באופן שיחסוך משפט ארוך ודיונים רבים ומתישים, יקצר את ההליך המשפטי וייעל אותו.

על פי הצעת החוק, כאשר מבוטח פונה לבית המשפט בתביעה נגד חברת הביטוח, חברת הביטוח לא תוכל להתגונן אלא אם בית המשפט יאפשר לה – ממש קבלת רשות להתגונן.

על חברת הביטוח להגיש בקשה מנומקת ומגובה בתצהיר שנכתב תחת אזהרה, אשר כולל רק את נימוקי ההגנה שחברת הביטוח טענה להם במכתבה, ואשר דחתה את דרישות המבוטח.

הביטוח יחוייב לגלות מידע ומסמכים, חקירות, דוחות וחוות דעת של מומחה כבר בתחילת המשפט, כדי שבית המשפט יבדוק האם טענות ההגנה מבוססות הן ויש בידיה של חברת הביטוח הגנת אמת.

אם בית המשפט ייקבע שלחברת הביטוח אין הגנה, יוכל המבוטח לקבל פסק דין לטובתו באופן מיידי. ההליך הזה מקצר וחוסך זמן שיפוטי יקר.

היה וחברת הביטוח תקבל רשות להתגונן, יוכל בית המשפט לחייב אותה לשלם למבוטח תגמולים זמניים עד סוף המשפט, כדי שהתובע יוכל להנות מכספי הביטוח באופן שיבטיח לו פיצוי הוגן. סעד כזה ימנע הפסדים לתובע והתמוטטות כלכלית.

על פי ההצעה, חברת הביטוח תהא רשאית לערער על פסק הדין אבל לא תוכל לבקש עיכוב ביצוע שלו.

אם חברת הביטוח לא תפעל כך או אם הטענות תהיינה משוללות כל בסיס, אפשר שינתן פסק דין כך שהמבוטח יקבל את הפיצויים המגיעים לו באופן מיידי וללא דיחוי והליכים מיותרים.

ריבית מיוחדת כסעד עונשי על שיטת מצליח

 חוק חוזה הביטוח תשמ”א – 1981 קובע כי ניתן לפסוק ריבית מיוחדת במקרים המנויים בסעיף 28א לחוק:

“מבטח בביטוחים אישיים, שלא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, במועדים שבהם היה עליו לשלמם לפי סעיף 27, יחייבו בית המשפט, ולעניין מבטח כאמור בביטוחים שאינם ביטוחים אישיים – רשאי בית המשפט לחייבו, בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור שלא יעלה על פי עשרים מן הריבית הקבועה בהגדרת הפרשי הצמדה וריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ”א-1961, ולעניין מבטח בביטוח סיעודי – יחייבו כאמור בשיעור שלא יפחת מפי עשרה מאותה ריבית, אלא אם כן החליט בית המשפט לקבוע שיעור נמוך יותר, מטעמים מיוחדים שיירשמו; הריבית המיוחדת תחושב על תגמולי הביטוח האמורים ועל תוספת הפרשי ההצמדה על תגמולים אלה לפי סעיף 28, מהמועדים בהם היה על המבטח לשלמם עד תשלומם בפועל; הריבית המיוחדת תשולם בנוסף לריבית האמורה בסעיף 28.

לענין זה, “ביטוחים אישיים” – ביטוח חיים, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח מפני מחלות ואשפוז, ביטוח לפי דרישות פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש”ל-1970, ביטוח רכב (רכוש), ביטוח דירות ותכולתן, ולמעט ביטוח אחריות“.

בתחילת שעת 2017 נכנס לתוקף תיקון לחוק חוזה ביטוח. על פי התיקון בית המשפט מוסמך לקבוע שחברת ביטוח תשלם תוספת ריבית של 20% המהווים פיצויים עונשיים בשל התנהלותה בחוסר תום לב.

חוק פסיקת ריבית והצמדה קובע שעל חוב שלא נפרע במועד ייווספו הפרשי הצמדה למדד וגם ריבית צמודה כפי שהכריז החשב הכללי. היה והריבית החוקית במשק עולה גם הריבית המיוחדת תעלה בהתאמה.

התיקון לחוק נועד להביא סוף להתנהלות של חברות הביטוח והמנהג שלהן לדחות את תביעות המבוטחים בשיטת מצליח במצבים סיעודיים, תאונה, או מחלה וכדומה, ובמקביל לגרור את המבוטחים להליכים משפטיים מיותרים.

וכך במקרה אחד חברת ביטוח הפניקס דחתה תביעה של מי שעבר תאונה קשה וביקשה לבדוק את המבוטח באמצעות מומחים שלה, לאחר שטענה שכאשר מבוטח מגיש תביעה היא מבקשת לעשות בדיקות נוספות ועמוקות יותר, על אף שבעבר בדקה את המבוטח.

בית המשפט התרעם על כך מאחר וחברת הביטוח דחתה את המבוטח בהסתמכה על חוות דעת שאינה ממצה דיה.

במקרה אחר, מבוטח שנפגע בעבודה ולא היה מסוגל לחזור לעבוד פנה לחברת הביטוח איילון לאשר לו תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה. החברה סרבה לשלם ומשכה אותו שנים ואחר כך ניסתה למזער את נזקיה.

קורה גם שחברת הביטוח גורמת להשפלה של מבוטחים. למשל באחר המקרים בו אדם היה מבוטח בפוליסת תאונות אישיות, עלתה הטענה על ידי חברת הביטוח שהמבוטח היה אדם חלש מראש ולכן נפטר כי לא עמד בנזקי התאונה שעבר.

בית המשפט קבע כמובן כי חברת הביטוח צריכה לקבל את המבוטח בכל מקרה ולשלם כל שקל המגיע לו בהתאם לפוליסת הביטוח, למרות כל חסרונותיו הבריאותיים.

דוגמא לפסיקת פיצוי עונשי

לפניך רק דוגמא אחת מיני רבות להטלת ריבית מיוחדת על חברת ביטוח שהתנהלה בחוסר תום לב כלפי מבוטח.

בית משפט השלום באשקלון חייב את חברת הביטוח AIG לשלם תגמולי ביטוח בצירוף ריבית מיוחדת של 20,000 ש”ח למבוטח שרכבו הוצת בחניון ביתו המשותף.

המבוטח הגיש תלונה ודיווח לחברה המבטחת AIG. חברת הביטוח שלחה חוקרים לבדוק את המקרה אולם הם לא מצאו ראיות לכך שהמבוטח הוא זה אשר הצית את הרכב.

לאחר התכתבויות מתישות במשך כ-3 חודשים ולאחר שחברת הביטוח הסתירה את דוח החקירה, הגיש המבוטח תביעה לבית משפט השלום באשקלון.

בכתב הגנתה טענה חברת הביטוח שהיא בודקת את נסיבות ההצתה וביקשה שלא לחשוף את דוח החקירה.

בית המשפט עיין בדוח והורה על חשיפתו לתובע, לאחר שמצא שאין בו גרסאות סותרות ואין ראיה למעורבות המבוטח בהצתת הרכב במכוון.

רק כשנה ורבע לאחר מכן, במהלך קדם המשפט, נאותו נציגי חברת הביטוח לשלם את התביעה.

הנתבע ביקש לחייב את חברת הביטוח בתשלומי סנקציות הכוללים ריבית מיוחדת. בית המשפט קבע שאין להסכים להתנהגות חברת הביטוח בגרירה והתשה של המבוטחים תוך התמשכות הליכי המשפט והתעמרות במבוטח.

לאור תיקונים לחוק חוזה ביטוח נקבע שצריך לעשות שימוש בכלי של ריבית מיוחדת בכל פעם בו חברת הביטוח פועלת בחוסר תום לב [שיטת מצליח] ועליה לשלם תגמולי ביטוח בצירוף הריבית המיוחדת.

נקבע שהגם שהפסיקה ציינה שיש לעשות שימוש מוקפד בסנקציה של ריבית מיוחדת, קבע המחוקק שיש לעשות בכך שימוש תדיר כאשר חוסר תום הלב זועק לשמיים.

המקרה הנ”ל מתוך פסק הדין בהליך ת”א 18930-10-19 קונסטנטין משינסקי נגד כלמוביל ביטוח בוכנות לביטוח בע”מ ו איי אי ג’י ישראל חברת לביטוח בע”מ, אשר ניתן על ידי כב’ השופט עידו כפכפי ביום 2.1.2021.

ובלשון פסק הדין:

“סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח קובע כי יש לחייב מבטח בריבית מיוחדת מקום בו לא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, במועדים שבהם היה עליו לשלמם…

ב”כ הנתבעות הפנה לפסיקה הדנה בסעיף זה וסבור כי לא מדובר במקרה מיוחד ונדיר בו הוכח חוסר תום לב המצדיק הטלת סנקציה זו.

ברע”א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה בע”מ נ’ אליהו חברה לביטוח בע”מ, 1.12.04 נקבע: ‘הריבית המיוחדת נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתירה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו, אף שעל פי מבחני תום הלב החיוב לשלם את תגמולי הביטוח לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי…

למרות התנאים המחמירים בפסיקה אליה הפנה ב”כ הנתבעות ביחס להטלת הסנקציה של הריבית המיוחדת, המחוקק הביע דעתו כי יש לעשות שימוש תדיר יותר בכל זה ואף חייב הפעלתו בביטוחים אישיים כאשר מצא בית המשפט כי המבטח פעל בחוסר תום לב.

אין מקום לסכל את רצון המחוקק על ידי הצבת תנאים נוקשים למבחן תום הלב בנסיבות העניין. יש לבחון לאור מכלול הנסיבות האם היה בסיס עובדתי מספיק לשלילת הכיסוי הביטוחי בשלב הראשוני.

החלת אמות מידה אלו על נסיבות העניין מלמדות כי יש להטיל על המבטחת ריבית מיוחדת ביחס לחלק מהתקופה המבוקשת“.

במקרה אחר, בית המשפט דן בתביעה שהגישה אלמנה נגד חברת ביטוח הפניקס לממש פוליסת ביטוח חיים של בעלה המנוח ולקבל את תגמולי הביטוח שמגיעים לה. חברת הביטוח סירבה לשלם וגם לא הגישה כתב הגנה וכך ניתן נגדה פסק דין.

שבוע לאחר מכן ביקשה חברת הביטוח לבטל את פסק הדין וליתן לה הארכת מועד להגיש כתב הגנה. בקשתה התקבלה.

יום לפני המועד שנקבע להגשת כתב ההגנה הודיעה חברת הביטוח שברצונה לקיים את פסק הדין.

התובעת התנגדה וביקשה שינתן פסק דין חדש על כל סכום תגמולי הביטוח והחזר שכר הטירחה. התובעת גם ביקשה שחברת הפניקס תשלם ריבית עונשית לפי סעיף 28 א’ לחוק חוזה ביטוח.

התובעת ציינה כי חברת הביטוח גררה אותה להליכים משפטיים מיותרים ויקרים ונקטה בזילות גם כלפי בית המשפט. בית המשפט קבע שחברת הפניקס לא הסבירה מדוע היא זכאית לעכב התשלומים, לאחר שזלזלה בבית המשפט והתנהלה בדרך של סחבת עד לדיון.

נקבע שהצדק עם התובעת והיה על חברת הביטוח לשלם לה התשלומים באופן מהיר וללא גרירה.

לכן נקבע סעיף 28 א’ לחוק חוזה ביטוח על פיו בית המשפט יקבע ריבית עונשית במקרים כאילו, כאשר לפי החוק אפשר לחרוג מפסיקת ריבית עונשית מטעמים מיוחדים שירשמו. במקרה הנדון אין אי אילו טעמים שמצדיקים חריגה או הפחתה של הריבית העונשית.

בית המשפט חייב את הפניקס לשלם את תגמולי הביטוח, שכר טרחת עורך דין מלא וריבית עונשית כדין. המדובר בפסק הדין בהליך ת”א 55587-11-18 דודי נ’ פניקס חברה לביטוח בע”מ, שהתנהל בפני כב’ השופט אמיר דהאן וניתן ביום 4.8.2019.

נתכבד לצטט מתוך פסק הדין:

“צדקה התובעת באומרה כי ציפתה שהסדרת תשלום תגמולי הביטוח תהיה פשוטה ממש כמו חווית השירות שחוותה כאשר התקשרו היא והמנוח בחוזי הביטוח. למקרים מעין אלה קבע המחוקק את הוראות סעיף 28א, וחייב את בית־המשפט לפסוק ריבית עונשית מתאימה, אך התיר לו לחרוג ממנה מטעמים מיוחדים שירשמו. לעניין זה לא מצא בית־המשפט טעמים מיוחדים להפחית מסכום הריבית, וזאת נוכח כוונת המחוקק כפי שבאה לידי ביטוי בהצעת החוק (הצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון מס’ 7) (הגדלת הריבית המיוחדת והוספת ביטוחים אישיים), התשע”ו–2016, ה”ח הכנסת 200“

טיפים מעשיים להתמודדות מול שיטת מצליח

להלן מספר טיפים חשובים שרצוי לאמץ בכל מקרה של תביעת ביטוח:

• לבקש מאנשי מקצוע שלא הוזמנו על ידי המבוטח להזדהות.
• לא לנדב מידע. לא לדבר ולא לחשוף או לעשות פעולות שעומדות בסתירה לדרישה מחברת הביטוח.
• להיות זהירים בפרסומים ברשתות החברתיות.
• להתנהל בזהירות ולא לפעול נגד הוראות הרופאים למנוחה.
• גם לגבי הצעות פשרה – חשוב להתנהל בזהירות וברגישות מאחר וידוע שהן מהוות שיטה להפחתת הפיצויים.
• לא לחתום באופן שרירותי על הצהרות בריאות. חשוב לפרט את הבעיות הבריאותיות מראש.
• לפנות לעורך דין בתחום להתייעץ עימו ולהיעזר בשרותיו לצורך הגשת תביעה נגד חברת הביטוח.
• אפשר לנסות לפנות בתלונה לרשות שוק ההון המפקחת על חברות הביטוח.

כולנו תקווה שהחוק ופסיקת בתי המשפט ימשיכו לעשות ככל שניתן בהתמודדות מול שיטת מצליח, אותה שיטה שמעשירה את קופתויהן של חברות הביטוח על חשבון המבוטחים.

קריאה נוספת: כמה עולה הביטוח המשלים שלך והאם זאת רק אשליה?