משרד הבריאות פרסם לקראת יום בריאות הנפש שנערך באוקטובר את תוצאות סקר שביעות הרצון של המאושפזים בבתי החולים לבריאות הנפש. התוצאות, שמהוות מקור גם לאופטימיות אך גם לדאגה, מהוות הזדמנות מצוינת לבקר את הרפורמה בבריאות הנפש שהחלה ב-2015 ולבדוק כיצד היא עמדה ביעדיה.
ב-1 ביולי 2015 נפל דבר במערכת הבריאות הישראלית: לאחר שנים רבות של הצעות ותהליכים משפטיים עבר לבסוף תפעול מערך בריאות הנפש ממשרד הבריאות אל קופות החולים. המהלך ההיסטורי ביקש להשוות את מעמדה של בריאות הנפש לשאר מקצועות הרפואה ולאפשר לאזרחים לצרוך רפואת נפש באמצעות מנגנון דומה לרפואת עיניים, גניקולוגיה וכל תחום רפואי יועץ אחר.
הרפורמה הצטרפה לשני מהלכים נוספים עליהם עמלו במשרד הבריאות בעשור האחרון – צמצום מיטות האשפוז הפסיכיאטריות והרחבת סל השיקום הקהילתי במקביל.
הרפורמה הכפילה את תקציב פתרונות בריאות הנפש בהשוואה למצב לפני הרפורמה והייתה אמורה להזרים לקופות החולים עוד 2 מיליארד ₪, סכום שאינו ‘צבוע’ לרפורמה ויכול, גם היום, לשמש למטרות אחרות ולכיסוי גרעונות קיימים.
תפקידם של מהלכים אלה היה הגברת האחריות הציבורית על תחום טיפולי בריאות הנפש שרובו מומן עד לרפורמה בכסף פרטי של הצרכנים, הגדלת פריסת השירותים באמצעות פריסת השירותים הרחבה הקיימת של קופות חולים והעברת נתח גדול יותר של רפואת נפש ממסגרות אשפוזיות לקהילה.
עמידה ביעדים הכמותיים
עם השקתה של הרפורמה הביטוחית, ב-2015, הגדיר משרד הבריאות לקופות יעדים מספריים ברורים לשלוש השנים הראשונות של הפעילות. יעדים אלה כללו את הגדלת שיעור המטופלים בבריאות הנפש מתוך סך המבוטחים – גם למבוגרים וגם לילדים ושימור מספר הפגישות הממוצע למטופל מהמצב שלפני הרפורמה (כ-10 פגישות).
שימור מספר הפגישות למצב שלפני הרפורמה הוא יעד בעל משמעות טיפולית משמעותית, שכן, העלות של פגישת טיפול ארוכה לקופת החולים גדולה הרבה יותר מטיפול תרופתי. כך, עלה חשש שהקופות יעדיפו לצמצם את סבסוד מערך הפסיכותרפיה היקר ולהעדיף טיפול תרופתי זול יותר. בפועל אכן נצפתה ירידה במספר הפגישות למטופל לאחר הרפורמה.
היעדים המספריים לא כללו זמני המתנה לתורים לפסיכיאטרים ולמטפלים בתחום הנפש.
המצב לפני הרפורמה
בחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1994, נקבע כי הספקת שירותי בריאות הנפש שהייתה באחריות המדינה תעבור לאחריות קופות החולים בתוך שלוש שנים. אבל, מספר ניסיונות לביצוע הרפורמה כשלו והאחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש נותרה ברשות המדינה.
במאי 2012 התקבלה החלטת ממשלה להעביר בצו ממשלתי את האחריות על הספקת שירותים מתחום בריאות הנפש אל סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים. הצו קבע זמן ביניים של שלוש שנים שנועד לאפשר לקופות החולים לפתח תשתיות ושירות, כמו גם לאפשר למשרד הבריאות להיערך לתפקידו כמפקח.
טרם הרפורמה, שנת 2011, אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות טיפל במעל ל-50,000 מטופלים, עם 23,000 פניות חדשות באותה שנה. אגף השיקום טיפל ביותר מ-16,000 אנשים המשתקמים לאחר הפרעה נפשית חריפה ועוד כ-14,000 אושפזו במוסדות פסיכיאטריים במהלך השנה.
מה קרה בשנים 2012-2015?
עד ההחלטה על מימוש הרפורמה בפועל, הייתה הממשלה הספקית העיקרית של שירותי בריאות הנפש במדינה. היא הפעילה מערך של כ-60 תחנות לבריאות הנפש בקהילה, יחד עם מחצית מבתי החולים הפסיכיאטריים במדינה.
בבסיס תכנון הרפורמה עמדה ההנחה המרכזית, כי עקב הרפורמה יגדל שיעור המטופלים בתחום בריאות הנפש מתוך האוכלוסייה. בפרט הונח כי הרפורמה תגדיל את שיעור הפניות לגורמי בריאות הנפש בקרב אוכלוסיות שמיעטו לפנות לטיפול טרם הרפורמה.
לפי הערכות משרד הבריאות, אחרי הרפורמה אמור להיות שיעור המטופלים במרפאות בריאות הנפש של קופות החולים כ-4% מאוכלוסיית הבוגרים המבוטחים בכל קופה וכ-2% מאוכלוסיית הילדים המבוטחים בכל קופה. זו הייתה אמורה להוות הגדלה משמעותית, כאשר שיעור המטופלים עד הרפורמה עמד על פחות מ-1% ויש שטוענים שגם גידול משמעותי זה אינו מספיק.
לקראת הרפורמה – גם במשרד הבריאות עצמו לא מרוצים
עוד טרם החתימה על הצו הממשלתי ב-2012, הציעו כל קופות החולים שירותי ייעוץ פסיכיאטרי ופסיכותרפיה (טיפול בשיחה באמצעות פסיכולוג קליני או עו”ס קליני) למבוטחיהן. טיפולים אלו נעשו אז בעיקר באמצעות מטפלים עצמאיים שעבדו בהסכם עם הקופה ובמסגרת הביטוח המשלים.
שירותי בריאות הנפש בקופות החולים היו כרוכים בתשלום בהשתתפות עצמית גבוהה. עם זאת, קופ”ח כללית, הקופה הגדולה במדינה, הפעילה מרפאות רב-מקצועיות שהציעו טיפול כוללני דומה לזה שסיפקה המדינה, ללא השתתפות עצמית וללא תלות בביטוח המשלים.
ד”ר טל ברגמן לוי, ראש האגף לבריאות הנפש, שלחה השנה (2019) מכתב פנימי למנכ”ל המשרד, משה בר סימן טוב ובו התריעה על המצב הקשה של הרפורמה היום. בין השאר ציינה ד”ר ברגמן לוי שמספר המטופלים במערכת לאחר הרפורמה גדל אמנם ב-15%, אך שמספר הפגישות הממוצע לכל מטופל ירד ב-30ֵ% והוא עומד כעת על 7 פגישות למטופל בלבד.
יש לציין שלעיתים קרובות עלות הפגישה עם המטפל הפסיכותרפי מסובסדת בכבדות על ידי המטופל בעצמו, שמשלם 130 ₪ לפגישה עם מטפל עצמאי, בזמן שהקופה משלימה את עלות שעת הטפול. על פי נתוני המשרד, בין 10% ל-30% מהטיפולים בקופות החולים מתבצעים במסלול ה’חצי-פרט’ הזה.
זאת, בנוסף למסלול שמציעות הקופות במרפאות הקופות עצמן תמורת תשלום רבעוני של 30 שקלים בלבד ובו מתבצעים מרבית הטיפולים.
בעוד שנתוני ההיקף ומספר המטופלים נכללו ביעדי קופות החולים, יעד חשוב שלא נכלל בהם הוא זמני ההמתנה לרופאים פסיכיאטריים ומטפלים פסיכותרפיים. על פי סקר ומדגם של משרד הבריאות, זמן ההמתנה לרופא פסיכיאטר עומד על כ-40 ימים וזמן ההמתנה למטפל פסיכותרפי עומד על כ-150 יום.
מדובר בזמני המתנה ארוכים בהשוואה למערכות בריאות באירופה: על פי משרד הבריאות בעצמו, במדינות מערביות רבות בעולם מחויבת מערכות הבריאות להעמיד טיפול פסיכותרפי תוך זמן קצוב שנע בין 4 שבועות (בדנמרק, קנדה וצרפת) ו-6 שבועות (בבריטניה ובהולנד).
איך יכול להיות ש-30% לפחות מהתקציב ‘נעלם’?
בעיה מרכזית במערכת הבריאות הישראלית היא היעדר שקיפות. לאור מורכבותה האדירה של המערכת והעובדה שהיא מורכבת מפתרונות ‘טלאים’ רבים, נוצר קושי בשיקוף תמונת המצב האמיתית בשטח, גם בחתך הצרכים וגם בחתך המשאבים.
כך למשל, על השאלה המספרית הפשוטה ‘כמה מתוספת התקציב מנוצלת בפועל’ אין תשובה ברורה. כאמור, התקציב השנתי המיועד ליישום הרפורמה, כ-2 מיליארד ₪ לא ‘נצבע’ ויועד באופן ספציפי לסעיפים התקציביים הכלולים ברפורמה.
יש להחלטה זו ייתרון משמעותי והיא הגמישות הרבה שמקבלות הקופות בבואן ליצור פתרונות חדשניים במסגרת הרפורמה, כמו הגברת ההתקשרות עם מטפלים פרילנסרים, למשל.
עם זאת, לא ברור כמה מהתקציב מופנה לפתרונות אלה בפועל. על פי ראש תחום בריאות הנפש במשרד, לפחות כ-30% מסך הסעיף התקציבי לרפורמה לא מיושם בפועל ופוגע בקיצור משך ההמתנה לשירותים.
תפקידם של בתי החולים הפסיכיאטריים
על אף שמרבית הרפורמה התמקדה במסגרות הקהילה, הייתה לה גם השפעה עצומה על בתי החולים הפסיכיאטריים ופתרונות האשפוז. מערכת בריאות הנפש החלה כבר בתחילת שנות ה-2000 להפחית את מספר האשפוזים ולהעביר יותר מעבודת הנפש לקהילה בתכניות שיקום ושילוב הכוללות תכניות מגורים, תעסוקה ופנאי.
המטרה העיקרית של מהלך זה היא לשפר את ה’רצף הטיפולי’ ולהבטיח שפתרונות אשפוזיים נשמרים עבור מצבים חריפים בלבד ושמטופלי בריאות הנפש שומרים על מעורבות גבוהה בחברה.
נתונים מרתקים בסקר המאושפזים הפסיכיאטריים החדש
משרד הבריאות החל לערוך בשנת 2015 את ה’סקר הלאומי’ במרכזים לבריאות הנפש והוא פרסם כעת את המדידה השלישית במסגרתו. הסקר הסתיים בחודש מרץ 2019 וכלל מעל ל-1000 מטופלים בגירים מ-11 מוסדות אשפוזיים שאושפזו למשך שבועיים לפחות במחלקות פתוחות וסגורות.
הסקר פורסם לאחרונה בסמוך ליום המודעות העולמי לבריאות הנפש ומצא נתונים מרתקים:
• 44% מהמטופלים היו מאושפזים 3 פעמים לפחות במחלקות פסיכיאטריות בעבר.
• 69% מהמטופלים דיווחו שהם שבעי רצון באופן כללי – ירידה של 6% מהסקר הקודם בשנת 2017.
• 90% מהמטופלים מדווחים על תחושת יחס וכבוד ו-93% סבורים כי הם חשים שאנשי הצוות מאמינים ביכולת שלהם להשתקם.
• 42% מהמטופלים לא היו שבעי רצון מהמזון באשפוז, למרות ש-80% היו מרוצים מהתנאים הפיזיים באשפוז – נתון שנותר ללא שינוי מאז שנת 2017.
תפישת הרצף הטיפולי: נתונים עגומים עולים מהסקר
מושג בעל השלכות רפואיות משמעותיות בתחום בריאות הנפש הוא ‘הרצף הטיפולי’ והמעבר בין האשפוז לבין המערכים בקהילה. רצף טיפולי מוצלח משמעו שיתוף פעולה מלא בין כל הגורמים סביב המטופל באשפוז ובקהילה, לרבות המטופל עצמו, כך שהסיכוי להדרדרויות סביב המעברים באשפוז ובקהילה מצומצם.
נתון זה חשוב במיוחד לאור העובדה ש-44% מהמאושפזים במחלקות הם מטופלים שחוזרים לאשפוז בפעם הרביעית לפחות ועל כן הם חווים קטיעות רבות, גם אם הכרחיות, ברצף הטיפולי.
רק ל-57% הוסבר הרצף הטיפולי, רק ל-38% הזכויות
מהסקר עולה שרק 57% מהמטופלים דיווחו שהוסבר להם היכן עליהם להמשיך את הטיפול אחרי השחרור מהאשפוז. מדובר בירידה של 4% מאז הסקר של 2017. בנוסף, נמצא שרק ל-38% הוסברו הזכויות הסוציאליות שלהם, שיכולות לסייע להם מאוד לקבל את השירותים הקהילתיים המגיעים להם.
נתון נוסף שמקנה תוקף לחולשת הרצף הטיפולי שמתחיל באשפוזי בריאות הנפש הוא הבנת התכנית הטיפולית על ידי המטופל. 46% מהמשוחררים שמאשפוזים בבריאות הנפש מסרו שלא הבינו באופן מלא את תכנית הטיפול שלהם ושליש דיווחו שלא שיתפו אותם מספיק באפשרויות הטיפוליות השונות.
מכיוון שכעת, יותר מתמיד, משמעות ה’רצף הטיפולי’ היא שילובן של קופות החולים בתהליך, נתונים אלה מקנים תוקף לביקורת כלפי הרפורמה, על אף הישגיה בהגדלת מספר המבוטחים המטופלים.
מנתונים אלה עולה שעל אף שהרפורמה הביטוחית התמקדה בטיפול בקהילה, הצלחתה דורשת גם הבנה בקרב הצוותים באשפוז על הסביבה החדשה אליה משוחררים המטופלים ועל חשיבות הדרכתם של המטופלים בסביבה זו, שכן את מרבית התהליך הטיפולי הם יעברו בקהילה.
