בשנים האחרונות חלה עלייה מתמדת ומהירה במספר ניתוחי העוברים שמתבצעים בעולם.
בזמן שניצני התחום מתפתחים בישראל סקרנו את האפשרות לתקן באמצעות הטכניקה את המום הנפוץ ספינה ביפידה, כמו גם לשפר את סיכויי ההישרדות של עוברים עם בקע סרעפתי, חסימה בדרכי השתן וגם תאומים שחולקים כלי דם (TTTS).
בשנת 1981 עשה המנתח האמריקני מיכאל האריסון (Michael Harrison) היסטוריה כאשר הצליח לממש רעיון שנשמע בדיוני, לנתח עובר בעודו ברחם.
במהלך הניתוח, שבוצע בסן פרנסיסקו, הצליחו החוקרים לנקז את דרכי השתן של עובר שסבל מעודף נוזלים סביב הכליות, כל זה בשבוע ה-21 להריון.
על אף ההצלחה הטכנית של הניתוח והעובדה שהעובר שרד שלושה חודשים נוספים עד ללידה, התינוק מת יום לאחריה עקב הנזק שכבר נגרם לכליות ולריאות בזמן החסימה.
מה שנשמע כמו כישלון, הוליד למעשה תחום חדשה בעולם רפואת הילדים והגניקולוגיה, שהספיק להציל כבר לא מעט חיים – ניתוחי עוברים (Fetal Surgery).
מטרת התחום, שמתפתח במספר הולך וגדל של מרכזים רפואיים בעולם, היא לתקן או למנוע (גם אם בצורה חלקית) נזק שיכול להחמיר לאורך ההריון, כך שתיקון מוקדם שלו, אפילו ברחם, יכול לשפר את סיכויי ההישרדות של העובר ולצמצם פגיעה ונכות שעלולה ללוות אותו בהמשך חייו.
מאז שביצע האריסון את הניתוח העוברי הראשון הצליחו בעולם הרפואה לשפר ולדייק את שיטות הניתוח ואת בחירת המקרים המתאימים לטיפול בעזרתו.
במרכזים רפואיים מסוימים בעולם וייתכן שבקרוב בישראל, ניתוחים עובריים הם כבר טיפול הבחירה במצבים מסוימים.
העקרונות המנחים בניתוח עוברי
זמן קצר לאחר הניתוח העוברי הראשון, הוקמה החברה הבין-לאומית לניתוחי עוברים (IMFSS).
מכיוון שמדובר בתחום מתפתח עם חוסר וודאות רב ניסתה החברה לקבוע קווים כלליים למקרים שבהם ראוי לשקול ניתוח עוברי:
1. אפשר לאבחן את המום ואת המחלה באופן מדויק
2. בדיקת אולטרסאונד יכולה לקבוע מה הם המקרים החמורים שמצדיקים התערבות בתוך הרחם
3. קיימת הבנה טובה לאופן בו הפגם או המחלה התפתחו
4. מחקרים קודמים, גם בחיות, הצליחו להראות הטבה מניתוח ברחם
5. הסיכון האמהי בניתוח הוא נמוך
מכיוון שיותר ניתוחי עוברים מתבצעים בעולם, כיום אנחנו יודעים עליהם יותר וניתן להרחיב את הקווים הכלליים למצבים רפואיים נוספים.
מתי בדיוק פונים לניתוח תוך רחמי?
ככל שעולם הרפואה צובר ניסיון בדרכים לביצוע יעיל ובטוח של ניתוחים תוך רחמיים כך גם מתרחבות אפשרויות השימוש בו.
אספנו עבורכם מספר מצבים רפואיים שכבר היום ניתוחים תוך רחמיים יכולים לסייע בהם ומתבצעים במספר מרכזים רפואיים מובילים בעולם.
מקרים חמורים של תסמונת מעבר דם בין עוברים (TTTS)
הניתוח העוברי הנפוץ ביותר מסייע במקרים שבהם זוג תאומים חולקים כלי דם אך זרימת הדם ביניהם אינה שווה, כאשר עובר אחד מקבל עודף של דם והעובר השני פחות דם ממה שהוא צריך.
המצב יכול לסכן את חייהם של שני העוברים. במסגרת הניתוח העוברי מחדירים אל הרחם כלי לייזר מיוחד שצורב את כלי הדם שמשותפים לשני העוברים, כך שהבעיה למעשה נפתרת.
הניתוח מתבצע דרך חתך אחד בלבד ברחם ונחשב בטוח ויעיל באופן כללי.
בשנת 2015 פרסמו מומחים מ-30 מרכזים רפואיים בארצות הברית ובקנדה הצהרה ובה ציינו שהטיפול הוא אפשרות הבחירה במקרים של תסמונת מעבר דם בין עוברים חמורה.
במחקרים שהם סקרו במסגרת ההצהרה נמצא שהטיפול העוברי בלייזר מעלה את סיכויי ההישרדות במקרים החמורים מ-30% ל-50% ואף ל-70% במרכזים המנוסים ביותר.
מקרים חמורים של בקע סרעפתי מולד (Congenital Diaphragmatic Hernia)
הסרעפת היא שריר שטוח שמפריד בין איברי הבטן שלנו לבין החזה. כאשר השריר נוצר בצורה פגומה איברי הבטן יכולים לעלות אל החזה, בעיקר בצד שמאל.
מכיוון שהאיברים עולים אל החזה, לריאות של העובר יש פחות מקום להתפתח. הפגיעה בהתפתחות הריאות יכולה להתברר כקשה ואף כקטלנית לאחר הלידה.
במהלך ניתוח תוך רחמי לתיקון בקע סרעפתי מחדירים צינור שעליו סוג של בלון אל תוך הרחם ומשם, דרך הפה של העובר, אל קנה הנשימה שלו.
את הבלון מנפחים ומשאירים שם במשך מספר שבועות. הבלון מונע מנוזלי הריאה להתנקז החוצה במהלך ההריון, כך שהם ‘מנפחים’ את הריאה ומאפשרים לשמור על ריאות גדולות יותר, גם כאשר איברי הבטן לוחצים עליהן במקרה של בקע סרעפתי.
מכיוון שהעובר לא משתמש בריאות שלו כדי לנשום (הוא מקבל דם עם חמצן מהאם) הבלון אינו פוגע בו במהלך ההריון.
את הבלון מוציאים או ‘מפנצ’רים’ לפני הלידה כך שהוא לא יקשה על העובר לנשום לאחר הלידה.
בסקירה שפורסמה בשנת 2019 בכתב העת Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology דווח שהפעולה הגדילה את סיכויי ההישרדות מ-24% ל-49% במקרים חמורים של בקע סרעפתי שמאלי.
חסימה בדרכי השתן התחתונות
חסימה בדרכי השתן התחתונות, מכל סיבה, עלולה להיות קטלנית עבור העובר.
במצב זה, נוצר חוסר במי שפיר, שכן מי השפיר מורכבים גם מהשתן של העובר, שיכול לפגוע בהתפתחות הריאות, לצד מחלת כליות.
באמצעות ניתוח עוברי ניתן לעקוף את החסימה או לנקז את הנוזל, אך התוצאות ארוכות הטווח של הניתוח עדיין נלמדות.
ספינה ביפידה (Spina Bifida, או MMC)
ספינה ביפידה היא מום נפוץ יחסית שמתרחש כבר בחודש הראשון של ההריון.
במסגרת המצב, עמוד השדרה לא נסגר באופן תקין, כך שחלק מהרקמה שמתחת לעמוד השדרה נותרת חשופה.
על אף שספינה ביפידה איננה נחשבת מצב קטלני בהכרח כאשר הסיכון לתמותה עומד על כ-10%, היא בהחלט עלולה לגרום לנכות קשה ומשמעותית ולנזקים שאינם ברי תיקון לאחר הלידה.
כיום מעריכים שלא רק חוסר הסגירה פוגע בתפקוד העתידי של הילד, אלא גם החשיפה של הרקמה אל נוזל מי השפיר. לכן, טיפול ברחם שיקצר את משך החשיפה של הרקמה החשופה אל נוזל מי השפיר יוכל לשפר את התוצאות.
במסגרת הניתוח ממקמים את העובר כך שהאזור של הרקמה החשופה נמצא באזור שמעליו מתבצע החתך ברחם.
לאחר החתך ברחם המנתחים מזהים את רקמת העובר החשופה וסוגרים את הרקמה שמעל האזור החשוף. כך למעשה ‘מגינים’ על הרקמה הרגישה מחשיפה למי השפיר. לאחר מכן מכסים את הרקמה בעור העובר ולבסוף תופרים את הרחם.
כיום משכללים את שיטת הניתוח, כך שניתן יהיה לבצע אותו באמצעות ביצוע חור קטן יחיד, ללא צורך בחיתוך משמעותי של הרחם.
מחקר שבחן את ההבדל בין תוצאות הילדים שטופלו כעוברים ברחם לבין תינוקות שנותחו לאחר הלידה מצא כי ניתוח תוך רחמי כל כך מוצלח שהמחקר הופסק לפני המועד המתוכנן, כדי לאפשר לכמה שיותר אמהות ועוברים לבצע אותו.
הנדסת רקמות והשתלת תאי גזע
על פי סקירה שפורסמה השנה בכתב העת הקנדי לרפואת נשים ומיילדות (JOGC) העתיד של ניתוחי העוברים הוא אמנם מרגש, אך עודנו מעורפל.
גורמים רבים יכולים להשפיע על הפופולאריות של ניתוחים התוך רחמיים בשנים הקרובות.
בנוסף על היכולת לשפר את היעילות והבטיחות שלהם, גם התפתחויות רפואיות בתחום רפואת היילוד יכולות לעצב את התחום, כך למשל השיפור בטיפול בבקע סרעפתי קשה בשנים האחרונות יכול להפחית את הצורך בטיפול באמצעות ניתוח לאחר הלידה ולהשאירו רק למקרים חמורים.
עוד מציינת הסוקרת שלא ניתן להתעלם מהסיכון מוגבר לקרע מוקדם של הקרומים (ירידת מים מוקדמת) לאחר ניתוח עוברי, אך ניתן להניח כי ייתכן שהתקדמות גדולה בתחום תגיע מכיוונם של חומרי אטימה מיוחדים ומתקדמים שיפחיתו את הסיכון לסיבוך.
יתכן שהפוטנציאל העיקרי של הטכניקה הכירורגית מגיע דווקא מעולם המדע הבדיוני ומכיוון אחר של השתלת תאי גזע והנדסת רקמות.
מדענים מקווים שהזרקה פשוטה יחסית של תאי גזע במסגרת הניתוחים תוכל להביא לתיקון מומים, במיוחד כאשר מערכת החיסון של העוברים עדיין לא מפותחת ופחות סביר שהיא תתקוף תאים אלה.
מחקרים ראשונים בתחומים אלה, כמו גם בתחום השתלות מח העצם לטיפול במחלות דם, כבר מתבצעים בבעלי חיים ויוכלו להגיע בשנים הקרובות למימוש במרכזים הרפואיים המובילים בעולם וגם בישראל.
עוד בנושא: 5 בעיות נפוצות בזמן ההריון
