לפני כ-25 שנים עברה מערכת הבריאות בישראל רפורמה משמעותית, עם חקיקת חוק בריאות ממלכתי.
במסגרת סעיף 10 לחוק, קופות החולים הורשו למכור לציבור ביטוחי בריאות משלימים, לצד שירותי הבריאות הממלכתיים. הביטוחים המשלימים זכו לפופולריות רבה, לצד ביקורות ומאבקים ציבוריים.
ביטוחי הבריאות בישראל הם אחד מהתחומים המורכבים והמשמעותיים ביותר בחיים שלנו והמציאות מוכיחה שאנחנו לא מייחסים לכך מספיק משמעות.
מחקרים מראים כי חלק משמעותי מאזרחי ישראל משלמים הרבה כסף על ביטוח כפול וזאת אחת הסיבות העיקריות לכך שחשוב לבדוק ולהבין יותר בכל הנוגע לביטוחים המשלימים של קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות.
ביטוח הבריאות הנו שירות חיוני ביותר עבור כל אחת ואחד מאזרחי ישראל ואנחנו משלמים של שירותי הבריאות לא מעט כסף בכל שנה. כתוצאה מכך ביטוח הבריאות הממלכתי מוגדר כנטל כלכלי משמעותי שמוערך ב-7.5% מהתמ”ג בישראל.
זירת ביטוחי הבריאות הנה מרובת שחקנים ובין השאר: משרד הבריאות, קופות החולים, חברות ביטוח פרטיות, ציבור המטופלים ועוד.
חוק הבריאות הממלכתי, שנחקק לפני 25 שנים במטרה להסדיר את תחום אספקת השירות הרפואיים, הגדיר לצד ביטוחי הבריאות הבסיסיים את תחום שירותי הבריאות הנוספים (שב”ן), המוכרים גם כביטוחים משלימים ואשר ההצטרפות אליו היא וולונטרית.
השב”ן נועד לספק לציבור שירותי בריאות שאינם נכללים בסל השירותים הבסיסי וכיום רוב מכריע מהציבור הישראלי, מעל 75%, נמנים בין הצרכנים של שירותי הבריאות הנוספים, במסגרת קופת חולים, חברת ביטוח פרטית ולעיתים גם וגם…
מה הם הלכה למעשה שירותי הבריאות המשלימים ולשם מה צריך אותם? בסקירה שלפניך נציג את הרקע להקמת השב”נים, את מעמדם החוקי, את הדיונים והוויכוחים סביבם ונענה למגוון שאלות נפוצות, שצריכות בהחלט לעניין גם אותך.
בדרך לרפורמה הגדולה: חקיקת חוק הבריאות הממלכתי
בשנת 1994 חוקקה הכנסת את “חוק ביטוח בריאות ממלכתי”, במהלך שהיווה את הרפורמה הגדולה ביותר בתחום ביטוחי הבריאות בישראל.
לאחר עשרות שנים שבהן תחום ביטוחי הבריאות לא היו מוסדר, וארבע קופות החולים שפעלו אז סיפקו שירותים בהתאם לנהלים שנקבעו אצלן וללא הסדרה אחידה, הכנסת קבעה חוק אחיד לאספקת שירותי הבריאות, וכן סל שירותי בריאות אחיד שממנו כל אזרחי המדינה זכאים ליהנות.
לאישור החוק קדמו שנים של דיונים וניסיונות לגבש פתרונות למערכת הבריאות בישראל, שסבלה ממצוקה כספית, חובות וחוסר שביעות רצון של הציבור הרחב.
על רקע המשברים הללו, מונתה ועדת חקירה ממלכתית לחקירת מצב מערכת הבריאות (ועדת נתניהו), וזו המליצה על הרפורמות שנכללו בחוק הבריאות הממלכתי התשנ”ד-1994.
על פי סעיף 6 לחוק, השירותים הרפואיים שלהם זכאי הציבור הישראלי כוללים רפואה מונעת, אבחונים רפואיים, טיפולים רפואיים, שיקום רפואי, אשפוזים וקבלת תרופות.
בנוסף, החוק מגדיר את מנגנון סל השירותים הרפואיים המוכר בשם סל התרופות, הכולל את רשימת השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה. לצד הסדרת שירותי הבריאות והטיפולים הרפואיים הבסיסיים, חוק הבריאות הממלכתי מגדיר סוג נוסף של ביטוח רפואי – הביטוח הרפואי המשלים.
סעיף 10 לחוק, קובע כי: “קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים (שב”ן) שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה“.
סעיף זה מסדיר למעשה את שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים, שירות המוכר בשם “ביטוחים משלימים”.
בכך, למעשה, נוצר מנגנון ביטוחי דו רובדי. הביטוח הבסיסי של סל שירותי הבריאות הממלכתי, שאליו שייך כל אזרח בישראל בהתאם לחוק הבריאות הממלכתי (ועליו משלם כל אזרח מס בריאות) והביטוח המשלים, שההצטרפות אליו היא וולונטרית.
שירותי הבריאות הנוספים אף הם נחלקים לרבדים. הרובד הבסיסי של שירותי הבריאות הנוספים והשירותים המתקדמים כדוגמת ביטוח מושלם וביטוח פלטינום של הכללית או מכבי שלי ומכבי זהב של מכבי.
תכניות הביטוח המשלים של השב”ן מקיפות יותר מ-50 תחומי כיסוי שונים, המוצעים לרכישה כחבילה אחת.
בין השירותים שמציעות תכניות השב”ן ללקוחותיהן: אפשרות לבחור מנתח, השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, מימון טיפולים רפואיים בחו”ל, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, רפואת שיניים, ייעוץ דיאטני, אשפוז בבית חולים פרטי ועוד.
מדובר בסל שירותים המשלים את השירותים שנותן סל הבריאות הממלכתי. מגוון השירותים וההשתתפות בהוצאות הרפואיות ברובד העליון הוא רחב יותר מאשר השירותים ברובד התחתון של השב”ן והעלות שלו גבוהה יותר.
שירותי הבריאות הנוספים זוכים לפופולריות רבה בישראל. מנתוני האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים במשרד הבריאות (דוח ציבורי מסכם על תכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים) עולה כי ל-75% ממבוטחי קופות החולים יש ביטוח משלים ו-43% מכלל המבוטחים אף רכשו את הרובד העליון של שירותי הבריאות הנוספים.
המבוטחים שילמו בממוצע כ-676 שקלים בשנה עבור הביטוחים המשלימים. הביטוח ברובד העליון הוא כפול מעלות הרוב התחתון. כך, לדוגמה, מבוטח בן 40 ישלם 55 שקל בחודש עבור כללית מושלם, לעומת 103 שקל עבור כללית פלטינום.
בשנת 2018 רשמו קופות החולים הכנסה של 4.4 מיליארד שקל בזכות הביטוחים המשלימים ולאורך השנים מתנהלת מלחמה של ממש בין קופות החולים על כיסם של המבוטחים.
הסיבה לנהירה של הציבור הישראלי אחר הביטוחים המשלימים היא חוסר שביעות רצון מסל השירותים הממלכתי.
מחברי דוח האגף לפיקוח ובקרה כתבו כי: “העלייה העקבית בשיעור המבוטחים שמבקשים להצטרף לביטוח המשלים עשויה להעיד על פער גדל והולך בין ציפיות המבוטחים מסל שירותי הבריאות לבין הסל בפועל“.
הקרב על התרופות החיוניות: מי יממן טיפול מציל חיים
ההתפתחות המהירה של הטכנולוגיות הרפואיות והטיפולים הרפואיים חייב את המדינה לעדכן בקביעות את סל התרופות והטכנולוגיות אשר כלול בסל הבסיסי של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
בגלל העלות הגבוהה של התרופות והטכנולוגיות הרפואיות ועדת סל שירותי הבריאות, הקובעת אלו תרופות וטיפולים ייכנסו לסל, נאלצת לדחות תרופות וטיפולים חשובים רבים. על רקע זה, עלה הצורך למצוא מימון חלופי לתרופות מצילות חיים.
בשנת 2009 הוגשה לוועדת השרים לחקיקה הצעת חוק לתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – הכללת תרופות מצילות חיים במסגרת שירותי בריאות נוספים), התשס”ט-2009, נועדה לכלול תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים במסגרת שירותי הבריאות הנוספים ולא במסגרת סל שירותי הבריאות הציבורי, במטרתה להקל על הקופה הציבורית. ההצעה הזו נתקלה בהתנגדות ציבורית חריפה.
האגודה לזכויות האזרח, שהיתה אחד הגופים שהתנגדו לחוק, כתבה לוועדת השרים כי המהלך יוביל לפגיעה בטווח הארוך בתושבים רבים ובמאפיינה הציבוריים והשוויוניים של מערכת הבריאות בכללותה.
בפנייה לוועדה נכתב כי לא לכל הציבור הישראלי יש ביטוחים משלימים, כאשר ליותר מ-20% מהציבור ובעיקר לאוכלוסייה המוחלשת, אין ביטוחים משלימים.
מסיבה זו, נטען, ההצעה אינה מציעה פתרון לכלל הציבור. עוד נטען במכתבה של האגודה כי הכנסת תרופות יקרות למנגנון השב”ן תביא לייקור הפרמיה שלו, דבר שימנע ממבוטחים רבים להמשיך ולרכוש את הביטוחים המשלימים.
“תהליך שכזה יחזק את המצב הקיים בו למעשה כבר קיימות שתי רמות רפואה, לבעלי וחסרי משלים. בעתיד יוחרף התהליך ויווצר פער גדול בין שתי רמות. אחת לבעלי אמצעים שיוכלו לרכוש ביטוחים משלימים משופרים ואחת למעמד בינוני-נמוך ומעמד נמוך שיאלץ להסתפק בסל ציבורי מתדלדל” כתבה האגודה.
טענה נוספת נגד הכללת התרופות מצילות החיים בשב”ן נגעה לכך שמבוטחים מבוגרים או שמצבם הרפואי אינו טוב, עשויים להיות מודרים מההסדר.
טענה זו עלתה בדבריה של היועצת המשפטית של ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, שהיתה מהמתנגדים לחוק ובחוות דעת משפטית אשר הוגשה מטעמה נטען, בין היתר, כי: ”משמעות ההסדר המוצע היא פגיעה קשה בזכויותיהם החוקתיות של מבוטחי השב”ן, לרבות בזכות לחיים ובזכות לכבוד, בזכויותיהם החוזיות וכן באינטרס ההסתמכות לאור אישור שנתן שר הבריאות לתכניות השב”ן.
קבלת ההסדר המוצע תותיר חלק ניכר מהעמיתים בתכניות השב”ן ללא תכנית ביטוח חלופית והאפשרות היחידה שתעמוד בפני עמיתים אלה תהיה רכישת תרופות יקרות מכספם במחיר מלא או רכישת תכנית ביטוח מסחרי, שתנאיו אינם מאפשרים לרבים מהם להצטרף אליה, בשל גילם, מצבם הרפואי ומצבם הכלכלי”.
בעקבות ההתנגדויות, החליטה הממשלה לאסור על הכללת תרופות מצילות חיים בסל. האיסור על הכללת תרופות בשב”ן גרר אף הוא ביקורת.
פרופ’ טוביה חורב, מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב כתב במגזין “medic סל שירותי הבריאות” כתב עת של איגוד רופאי בריאות הציבור כי: “החלת האיסור על הכללת תרופות מצילות ומאיכות חיים בשב״ן, לא רק שלא קידמה את השוויון או סייעה בגיוס משאבים ציבוריים לטובת נושא זה אלא שהיא תרמה לשחיקה בתקציב הציבורי המיועד לתוספת הטכנולוגית, העמיקה את אי השוויון, פגעה באיכות השירות לחולים קשים, בשעתם הקשה ביותר, ולכאורה פוגעת גם בחירויות הפרט“.
עוד כותב חורב כי: “הניסיון שהצטבר במהלך העשור האחרון מעיד על כך שהרציונל שהוצג ערב החלת האיסור לכלול תרופות מצילות ומאריכות חיים בשב”ן היה מוטעה והציפיות שיצרו הוגיו לא התממשו. אשר לטענת השוויון והסולידריות, לא רק שהאיסור לא קידם את השוויון אלא שהוא העמיק את אי השוויון. מימון תרופות חיוניות שטרם הוכללו בסל הוא כיום נחלתם של בעלי ממון שיכולים לממן בעצמם את ההוצאות הכבדות, או כאלה שהתמזל מזלם והתקבלו, בעודם בריאים, לפוליסת ביטוח בריאות פרטית. כל השאר צריכים לתלות את יהבם בארגוני חסד, בטיפולי חמלה, בוועדות חריגים, או שפשוט מוותרים על הטיפול המומלץ“.
הוויכוח סביב הכללת תרופות בשב”ן הסתיים, בסופו של דבר, בניצחונם של אלה שדרשו להכליל טיפולים מצילי חיים בסל הממלכתי. אך הוויכוח הזה העלה את הדיון סביב מקומו של השב”ן וסביב המחסור התקציבי בסל התרופות הממלכתי.
בשנת 2018 ניסה שר הבריאות דאז, יעקב ליצמן, להחזיר את התרופות מצילות החיים לשב”ן. המהלך הזה שב וגרר ביקורת ציבורית.
במאמר שכתב ד”ר ניב יגודה, מומחה למשפט רפואי, בעיתון גלובס הוא ביקר את הניסיון וציין כי: “ככל שמדינת ישראל החליטה להפריט את מערכת הבריאות, הפעם בתחום התרופות, לפחות ראוי להיות כנים עם הציבור, ולומר זאת בפה מלא. בלי כל מיני עטיפות צבעוניות וסיסמאות ריקות מתוכן בדמות הכנסת התרופות לשב”ן זה בבחינת ‘הרע במיעוטו’, או שבכלל מדובר ב’כורח המציאות’. פשוט תגידו לציבור, שמערכת הבריאות, לרבות מימון תרופות חיוניות, אינם בראש סדר העדיפויות הלאומי. תגידו שהמדיניות היא שהחולים יממנו את התרופות מכספם הפרטי, ומי שלא מסוגל לשלם בכסף, צפוי לשלם בחייו“.
עמדת המתנגדים להעברת מימון התרופות מצילות החיים מתקציב ציבורי לשב”ן נתמכת בנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
מנתוני הלמ”ס עולה כי אחוז המימון הציבורי בישראל מההוצאה הכללית לבריאות עומד על 64%, נמוך ממוצע ה-OECD העומד על 74%.
24% מההוצאה הלאומית לבריאות מומנו על ידי מס הבריאות, 40% מתקציב המדינה והיתר, 36%, הם מימון פרטי של הציבור. הוצאת התרופות מהסל הממלכתי לשב”ן תקטין עוד יותר את המימון הציבור לבריאות ותגדיל את הנטל על הכיס הפרטי של האזרחים.
ביטוח בריאות פרטי: כמה ביטוחים צריך לרכוש?
עד כה עסק המאמר בביטוחי הבריאות המוגדרים בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי. אך לצד זאת, ישראלים רבים רכשו גם ביטוחי בריאות פרטיים.
מהסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שפורסם בשנת 2019, עולה כי ל-35% מהציבור יש ביטוח רפואי פרטי שלא במסגרת קופת חולים, מה שמוכיח עלייה של כ-30% בתוך שבע שנים.
רובם המכריע של בעלי הביטוח הפרטי מחזיקים גם ביטוח משלים ובכך למעשה הם משלמים כפל ביטוח.
בדו”ח שחיבר מכון אדווה ופורסם בראשית 2020 נכתב כי “הביטוחים המשלימים והפרטיים הפכו לעסק פיננסי אדיר מימדים“, כך לפי הדו”ח “בשנת 2000, ההוצאה של משקי בית על ביטוחים משלימים ופרטיים ועל השתתפות עבור תרופות וטיפולים עמדה על 4.6 מיליארד שקל (במחירי 2018); ב-2018 היא גדלה עד כדי 14.4 מיליארד שקל. ניתן לטעון שזהו מס נוסף על דמי הבריאות שגובה המוסד לביטוח לאומי. לשם השוואה: ב-2018 גבה המוסד דמי בריאות בסך של כ-24 מיליארד שקל. אולם, בניגוד לדמי הבריאות, הביטוחים הנוספים גורמים למספר פגיעות ועיוותים”.
“הם פוגעים במידת הציבוריות והאוניברסליות של מערכת הבריאות. בעלי ביטוחים אלה מקבלים קדימות בניתוח ובטיפולים על חשבון ישראלים שאין להם ביטוחים נוספים; הם גורמים לכך שרופאים בכירים נוטשים את בתי החולים בשעות אחר הצהריים כדי לבצע ניתוחים פרטיים המכוסים על ידי הביטוחים הנוספים“.
לצד הביקורת של מרכז אדווה על הפגיעה של הביטוחים הפרטיים בשירותי הבריאות הציבוריים, צמיחת הביטוחים הפרטיים מבטאת תופעות נוספות: מחד גיסא, את הגידול בהוצאות הפרטיות על הבריאות ומאידך את חוסר האמון של הציבור הישראלי בסל השירותים הממלכתי.
ביטוחים משלימים: עוד נטל על הכיס אבל הציבור משלם
הציבור הישראלי, כפי שניתן לראות, נוהר אחרי הביטוחים המשלימים, כמו גם אחרי הביטוחים הפרטיים.
חוסר האמון בסל השירותים הממלכתי, לצד העומסים במערכת הבריאות הציבורית, הביאה ישראלים רבים לרכוש ביטוחי בריאות נוספים, מעבר לאלה הניתנים באמצעות הסל הממלכתי ושעליהם נגבה מס בריאות.
למרות זאת, תרופות וטיפולים רפואיים מצילי חיים לא נכללים בשב”ן והם נמצאים לפי שעה בסל התרופות הממלכתי, וזאת עקב התנגדות להעברת המימון של טיפולים אלה למנגנון הביטוחים המשלימים, בטענה לפגיעה בציבור רחב.
אז האם הביטוח המשלים הוא אמנם ביטוח רפואי או שמשלים אותנו? רכישת שירותי הבריאות הנוספים מביאה לידי ביטוי את ההפרטה הבלתי פוסקת של מערכת הבריאות.
העובדה ששירותים רבים מועברים למנגנון השב”ן גורמת לכרסום במימון הציבורי בבריאות, ולהגדלת המימון הפרטי של שירותי הבריאות. לכן לביטוחים המשלימים יש חשיבות רבה, אך הטיפולים מצילי החיים נותרו עדיין במימון הציבורי.
עוד בנושא: חלוקת הכספים לקופות החולים בישראל
