אתיקה, משפטים, אגו, ערמומיות, ולטעמנו גם לא מעט רפואה עומדים על הכף בסוגיית האחות המומחית בקהילה- התפקיד החדש שמשרד הבריאות משלים בימים אלו את מיסודו.
אנחנו חוזרים כעת לגיבורי הפרשה ומביאים לכם נקודת מבט מקיפה (ובתקווה מאוזנת) על המאבק שמעסיק את בכירי הרופאים והאחיות.
ספק רב אם מישהו מחוץ למשרד הבריאות צפה את פרסום חוזר המנכ”ל בנוגע לאחות המומחית בקהילה בערב יום הזיכרון האחרון.
בקבוצות סגורות של רופאים עלו ספקות בנוגע לטוהר הכוונות של המשרד בפרסום ההחלטה השנויה במחלוקת דווקא במועד הרגיש הזה שמנע עיסוק תקשורתי נרחב בסוגייה. התחושות התרגמו עד מהרה למעשים ולמעלה מ- 1,400 רופאים חתמו על עצומה לתיקון החוזר שכותרתה ‘פגיעה בבריאות הציבור’.
העצומה הביאה את יו”ר הר”י ציון חגי לפנות למנכ”ל משרד הבריאות במכתב חריף שבו האשים את המשרד בנסיגה מההבנות שהושגו בסבבים קודמים בין הצדדים – הבנות שהמשמעויות שלהן חורגות בהרבה מרפואה ונוגעות גם בסוגיות משפטיות ואתיות. אם יסרב המשרד לתקן את החוזר איימו בהר”י בהפסקת העבודה עם מנכ”ל המשרד.
אז מהי אחות מומחית בקהילה? כיצד נולד התפקיד? האם המודל הוכיח את עצמו בעולם? מדוע הרופאים מתנגדים לתפקיד שאמור להקל על העומס שלהם? התשובות כאן.
שילוב אחיות מומחיות על ציר הזמנים
במבט ראשון נראה שנושא האחות המומחית זכה להתייחסות מקצועית ושיטתית על ידי משרד הבריאות בשנים האחרונות.
למעשה, חלק מרכזי בבסיס החוקי לפעילותן של האחיות המומחיות הונח במחשבה רבה כבר בשנת 2013 עם תיקון תקנות בריאות העם ואסדרת מעמדן החוקי של האחיות המומחיות.
מעט לאחר מכן, ב-2015, פורסם חוזר קצרצר של מנכ”ל משרד הבריאות בנוגע ל’עבודת אחיות מומחיות בכל ענפי המומחיות’ שתפקידו היה לעגן את התפקיד החדש בעיקר במערכי האשפוז ולא במערכי הקהילה.
נראה שכדור השלג שאנחנו נמצאים כעת בשיא התגלגלותו שולח על ידי מנכ”ל המשרד באוקטובר 2017, עת מינה משה בר סימן טוב את וועדת ‘מור יוסף’ לבחינת הטמעת תפקיד אחות המומחית בקהילה.
הוועדה, שנפגשה 7 פעמים בסך הכל, לא קיבלה מנדט לבחון האם יש צורך בתפקיד האחות המומחית אלא “לבחון אילו תפקידים מבוצעים על ידי אחות ואילו על ידי רופא וכיצד ניתן לטייב את המענה למטופל באמצעות האצלת סמכויות מהרופא לאחות המומחית”.
מי שקרא את הדו”ח המלא מתקשה להתעלם מההתלהבות הוועדה סביב המקצוע החדש. מי שמנסה למצוא בדו”ח רשימה סדורה של ביקורות, חסמים ואתגרים מרכזיים בנוגע למקצוע – לא ימצא כזו, למרות שכן הוקדש פרק ליתרונות ‘תרומת הטמעת ה-NP למערכות הבריאות’.
בהתחשב באלה, לא מפתיע שהוועדה חתמה את הדו”ח בדברים הבאים:
“הוועדה מאמינה כי תוספת של אחיות מומחיות לתחום הקהילה תהווה משאב איכותי ומשמעותי לצוותים הרפואיים ותתרום רבות לשיפור איכות הטיפול וזמינות הטיפול לציבור האזרחים במדינת ישראל. על מנת להיערך לאתגרים, ממליצה הוועדה לפעול מידית להטמעת תפקיד האחות המומחית בקהילה במערכת הבריאות בישראל“.
ינואר 2018: מסקנות הוועדה הופכות לנוהל
המלצות וועדת מור יוסף מאוקטובר 2017 אומצו במלואן כבר בינואר 2018 עת פרסמה ד”ר שושי גולדברג, אחות ראשית ארצית וראשת מינהל הסיעוד במשרד הבריאות (ומרכזת הוועדה) את המסמך המכונן של האחות המומחית בישראל.
המסמך הגדיר את התפקיד ואף פירט את הסמכויות שאושרו לביצוען של האחיות על ידי מנכ”ל משרד הבריאות ושהומלצו על ידי הוועדה.
סמכויות אלה כללו הנפקת הפניות מסוגים שונים, אבחון וטיפול, לרבות טיפול תרופתי, במצבים רבים במערכות הנשימה, השתן, המין, העיכול, העור, השריר והשלד ואף ביצוע פעולות כירורגיה זעירות, פעולות החייאה מתקדמות והתחלת טיפול בחרדה.
ברמת הפעולות המנהליות יוכלו האחיות על פי החוזר לספק אישור מחלה, אישור חזרה של ילד ללימודים אחרי מחלה מדבקת, להנפיק סיכום מידע רפואי ולספק אישור לנפגע תאונת עבודה וגם אישור מצב בריאות.
סמכויות אלה חשובות מאוד מכיוון שעל פי סקר של מכון ברוקדייל כ-45% מהפונים לרופאי משפחה עושים זאת רק לשם קבלת טפסים או אישורים.
לכן, טוענים במשרד שהעברת חלק מהיקף פעילות זה לאחיות המומחיות תוכל לרווח את יומנו של הרופא לצורך ביצוע יותר רפואה ‘אמיתית.’
המסמך המהפכני, שנכתב לכאורה ללא התייעצות עם איגודי הרופאים הרלוונטיים (אך תוך נוכחות של מספר רופאים בוועדה) עורר סערה גדולה והיווה את יריית הפתיחה למאבק של האיגודים הרפואיים נגד ההחלטה, שנתפשה על ידם כמחטף.
מאי 2018: האיגודים הרפואיים המקצועיים יוצאים למאבק
בחודש מאי 2018 פרסמו האיגודים המקצועיים לרפואת משפחה ורפואת ילדים נייר עמדה מקיף על פני כ-50 עמודים ותוך ציטוט כ-80 מקורות על מנת להצביע על הכשלים של הנייר שהנפיק מנהל הסיעוד במשרד.
בדו”ח מטעמם טוענים האיגודים שהתנגדותם לתפקיד האחות המומחית כפי שאושר אינה רק עניין של יוקרה מקצועית:
“אנו רואים באחיות ובאחים שותפים מרכזים בהישגי הרפואה הראשונית הקהילתית בישראל, ותומכים בהעצמת אחיות ואחים בישראל כחלק מהצוות המטפל.. (אך) אנו רואים בהרחקת המטופלים מהרופאות ומהרופאים מהלך שיהווה בכיה לדורות” נכתב בנייר העמדה שנערך על ידי פרופ’ שלמה וינקר, יו”ר האיגוד לרפואת משפחה.
בנייר העמדה מבקשים הרופאים להצביע על התוצאות השליליות האפשריות במיסוד תפקיד האחות המומחית, תוצאות אלה לא דויינו כאמור בדו”ח מור יוסף כפי שפורסם בציבור.
כך, הזהירו האיגודים שיישום התפקיד במתכונת המוצעת בישראל יכול להביא ל:
– פגיעה בנגישות לרפואה ראשונית עליה מתחייבת המדינה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
– פגיעה בקשר הרציף בין המטופל לרופא.
– העמקת הפערים בבריאות בין המרכז לפריפריה, בין אוכלוסיות חזקות לחלשות. כך שהאוכלוסיות החלשות יותר יאבדו ראשונות את הגישה לטיפול ע”י רופא.
– פגיעה בחלוקת האחריות היעילה בין רפואה ראשונית לשניונית: מצוקת התורים לרפואה היועצת תיגבר, וכך גם העומס על חדרי המיון ובתי החולים.
– פגיעה ביכולת אבחון המקרים שאינם שכיחים אשר מקופלים בתוך תסמינים ‘בנאליים’.
– פגיעה בבטיחות המטופל בשל חוסר התאמה משמעותי בין ההכשרה המקצועית המוצעת לאחות מומחית קהילה לבין מנעד הסמכויות ואיכות הטיפול הנדרש ממנה בישראל.
– רישום יתר של תרופות, בדיקות וייעוצים שיוביל לעלייה בהוצאה לנפש ללא שיפור בבריאות הציבור.
– פילוג בין מקצוע הרפואה והסיעוד במקום לייצר עבודת צוות איכותית. על פי האיגודים, תיווצר בפועל פרקטיקה עצמאית של אחות בקהילה, ללא יכולת לפיקוח ממשי.
– ירידה באטרקטיביות מקצוע רפואת המשפחה בשל שינוי אופי העבודה ותמהיל המטופלים. כך תקטן היכולת לגייס רופאים למקצוע ויחמיר המחסור בכוח אדם רפואי.
אלו החושדים בטוהר כוונתם המוחלט של האיגודים המקצועיים יכולים לטעון כמובן שאיגוד מקצועי, כגון איגוד רפואת המשפחה, לא יוותר מרצון על סמכויות (ועל יוקרה מקצועית) ושהוא פועל מטעמים אלה. יתכן, וייתכן שלא.
עם זאת, קשה להתווכח עם מוכנות האיגודים הרפואיים המקצועיים לנהל משא ומתן לטיוב המתווה, שהיא מעין הוכחה שהם לא פוסלים באופן מוחלט את התפקיד, אלא בעיקר את האופן שבו הוא מתוכנן להיות מוטמע בישראל.
עד יום הזיכרון היה נראה שיש הבנות בין הצדדים
ביחד עם הכרזתה של הר”י על סכסוך עבודה בנושא, נרתם למאמצי הגישור מנכ”ל משרד הבריאות לשעבר, פרופ’ מרדכי (מוטק’ה) שני, מהדמויות החזקות והמוערכות בעולם הבריאות הישראלי.
פרופ’ שני ניסה להביא להסכמה על מתכונת העבודה של האחיות המומחיות בקהילה וקיים כאמור פגישות עם נציגי הרופאים. על פי ההסתדרות הרפואית התהליך נקטע על ידי החוזר החדש של משרד הבריאות בערב יום הזיכרון, על אף שבמשרד ידעו שמתוכננות פגישות נוספות לליבון הסוגייה.
בהר”י החליטו להמשיך את ההתייעצויות בכל מקרה, בתקווה שמשרד הבריאות יתקן לאחריהן את החוזר בהתאם. בהתחשב במהלכיו הקודמים של המשרד בנושא זה, יהיה שמרני לומר שהסיכוי לכך אינו גדול.
למה הכל מתפוצץ דווקא עכשיו?
כפי שהסברנו, תהליך מיסוד האחות המומחית בישראל הוא תהליך ארוך והדרגתי שהחל למעשה בשנת 2013 ואף לפני כן.
למעשה, עוד לפני מיסוד מקצוע ‘אחות מומחית בקהילה’ עובדות בישראל כ-200 אחיות מומחיות בתחומי הסוכרת, הפליאציה (שיכוך כאב), הדיאליזה והגריאטריה.
אז למה יוצאים האיגודים המקצועיים למאבק דווקא עכשיו? מילת המפתח היא קהילה.
לדידם של האיגודים המקצועיים עד כה הפעילות של האחיות המומחיות נשמרה למסגרות שבהן הסמכויות הוגבלו לתחום צר של פעולות, שההכשרה אליהן והפיקוח עליהן היו קלים יותר.
כמו כן, אופי העבודה של עולם האשפוז, בו רופאים ואחיות עובדים ביחד, מכירים את החולה לאורך זמן ומעדכנים זה את זה, מאפשר את שיתוף הפעולה הדרוש להצלחת התפקיד.
לכן, המעבר אל עולם המושגים של הרפואה הראשונית ורפואת הקהילה, הרחב הרבה יותר, הוא זה שגרם לאיגודים המקצועיים לצאת נגד ההחלטה.
לדידם של האיגודים הבסיס להחלטת משרד הבריאות הוא כלכלי ולא רפואי או במילים אחרות, עלות העסקתן של אחיות זולה יותר ומכאן האינטרס של משרד הבריאות להעסיק אותן במקום להוסיף תקנים נוספים לרופאים.
בנוסף, האיגודים המקצועיים מותחים ביקורת על ההגדרות הרחבות שבהם עושה שימוש המשרד, ללא הגדרה מדויקת מספיק של מושגים, סמכויות ומודלים של תקשורת הדרושים לצורך הטמעת המודל בקהילה.
הבסיס העובדתי: אחות מומחית בעולם
שורשי מקצוע האחות המומחית (Nurse Practitioner (NP)) נטועים בשנות ה-60 של המאה ה-20 עת החלה התוכנית האקדמית הראשונה לאחות מומחית בארה”ב.
בשנות ה-90′ התרחב המקצוע למדינות אחרות ובהן אוסטרליה, בריטניה ומדינות אחרות באירופה.
על פי משרד הבריאות, תואר האחות המומחית נלמד בעולם כתואר שלעצמו (MSN) באוניברסטאות במשך 5-6 סימסטרים, כאשר 40% ממנו עיוני ו-60% קליני.
במשך השנים בוצעו הערכות מחקריות שונות בניסיון לאמוד את ביצועי התוכניות, חלקם בהשוואה ישירה לתפקוד הרופאים.
על פי המקורות שהביא משרד הבריאות, תפעול האחות המומחית בהשוואה לרופא הוא חסכוני יותר למערכת, לא גורר הפניות עודפות לאנשי טיפול אחרים ומביא לשביעות רצון רבה של מטופלים.
המשרד טוען שהתוצאות בעולם מצוינות, על מה הוא מתבסס?
למרות שהמשרד הסתמך בדבריו על מטה-אנליזה בעלת תוקף מחקרי חזק שהתפרסמה ב-BMJ, יצויין שממדגם מקורות שבדקנו מתוך המחקר עולה שקשה מאוד להקיש מהם על המצב בישראל.
כך למשל, הסתמכו בסקירה על מחקר שבדק רק אחיות מומחיות מול רופאים צעירים בלבד (Junior doctors) , על מחקר שבדק אחות מומחית בחדר המיון (ולא בקהילה) ועל מחקרים שהגדירו אחות מומחית בצורה שונה, כאשר בחלק מהמחקרים כלל לא נדרשה הגדרה לעצם הסמכת האח כאחות מומחית.
בדו”ח של האיגודים המקצועיים מובאות דוגמאות רבות אחרות לחולשת סקירת הספרות עליה התבסס המשרד.
האיגודים גם מביאים דוגמאות למחקרים הפוכים לאלו שהביא המשרד. כך למשל, מחקרים שסקרו מעל למיליארד וחצי מרשמים ומעל לחצי מיליון מפגשים הראו ש-NP נוטה לרשום יותר אנטיביוטיקות רחבות טווח ולהפנות ליותר צילומים, מגמה שהולכת ומתחזקת עם השנים, כך על פי האיגודים.
המודל בישראל: תנאי קבלה גבוהים, הכשרה בסימן שאלה
על פי מודל ההכשרה שפורסם בערב יום הזיכרון האחרון, האחות המומחית בקהילה היא בעלת ניסיון של 5 שנים לפחות בעבודה בקהילה, בעלת השכלה אקדמית (תואר שני ומעלה, כאשר התואר השני יכול להיות גם בבריאות הציבור או בגרנטולוגיה ולא בהכרח בסיעוד), בוגרת קורס על בסיסי רלוונטי ובוגרת תוכנית ההכשרה לאחות מומחית בקהילה שיכין מנהל הסיעוד במשרד. את תוכנית ההכשרה תבנה ועדה מייעצת בהרכב של 4 רופאים ו-4 אחיות.
יש לומר, מדובר בדרישות מרשימות כשלעצמן, אך השאלה אם הן מספיקות על מנת להכשיר את האחות למנעד הסמכויות האדיר שיונח על פתחה נתון לוויכוח.
ויכוח שהכרעה בו תבשיל כנראה רק עם סיום עבודת הוועדה המייעצת ויישום ראשית המודל בשטח.
אנחנו רק בתחילתו של מהלך היסטורי או שלא
לסיכום, נושא האחות המומחית הוא עצום מימדים ואדיר מבחינת השפעתו על חיינו. הטיעונים לכאן ולכאן רבים ועבודות דוקטוראט רבות יכולות להיכתב בסוגיה זו (ועוד יכתבו).
על אף שכבר היום פועלות בישראל אחיות מומחיות בתחומים מסוימים לא ניתן להתעלם מהמרחק האדיר בין פעילותן לפעילות המיועדת לאחיות המומחיות בקהילה. לאור מרחק זה רצוי לקיים דיון אמיתי, פתוח, מושכל ונטול יצרים מה שיותר לפני שמשנים בצורה משמעותית את מה שהופך את מערכת הבריאות הישראלית לטובה כל כך בתוצאות המאקרו שלה – הרפואה הראשונית.
דיון כזה חייב לכלול את משרד הבריאות ואת האיגודים המקצועיים הרפואיים, שחשים עתה מודרים מאחת הסוגיות שתשפיע במידה רבה ביותר על חייהם ועל חיי מטופליהם.
קיומו של הדיון הוא לא רק עניין של התנהלות תקינה של המשרד ברמה המקצועית-ניהולית אלא גם ברמה המקצועית-רפואית, לאור הנתונים כבדי המשקל שהביאו האיגודים בפרסומיהם.
