ביטוח סיעודי הוא ביטוח שמאפשר לאדם שהגיע למצב סיעודי ואינו יכול לתפקד ללא עזרת צד שלישי, לקבל תגמולים כספיים שיש בהם כדי לסייע לכסות את ההוצאות הרבות שכרוכות בטיפול בו.
המבוטח [למעט ילדים] משלם פרמיה חודשית וחברת הביטוח מתחייבת לשלם תשלומים חודשיים עבור מטפל סיעודי או במקרה הצורך לאשפוז סיעודי למשך תקופה של 5 שנים מהמועד בו הוגדר האדם כסיעודי.
התגמולים הם בדרך כלל בסכום של כ-5,500 ₪ לחודש ובמקרה של אשפוז במוסד סיעודי כ-10,000 ₪ לחודש.
אין ספק שביטוח סיעודי הוא ביטוח חשוב מאוד במיוחד בשל העלייה בתוחלת החיים. כל אדם עשוי להגיע למצב סיעודי בלתי נמנע בשנות חייו המבוגרות, ולהיזקק לסיוע בפעולות הפשוטות ביותר – עזרה שכרוכה בהוצאות גבוהות.
חשוב לציין שתשלומי הפרמיות החודשית לביטוח סיעודי אינן גבוהות והתועלת משתלמת. אדם שהוא מבוטח בביטוח סיעודי מבטיח לעצמו שעם בוא המועד בו יהפוך לסיעודי, הוא יוכל לקבל כספים שיסייעו לו להתמודד עם ההוצאות ויעזרו לעמוד בעלויות שכרוכות במצב סיעודי. [גם] ביטוח סיעודי הוא ביטוח שנועד לתת למבוטח שקט נפשי.
לפני שנת 2019 ניתן היה לעשות ביטוח סיעודי פרטי. היתרון בביטוח הפרטי היה שגם אם מפסיקים לשלם פרמיות למשך תקופה, ניתן היה עדיין להנות מכספים שהצטברו. כיום ומזה שנים, אחברות הביטוח הפרטיות בישראל אינם משווקות פוליסות ביטוח סיעודי לשוק הפרטי.
מה שכן, ניתן ביטוח סיעודי באמצעות כל אחת מקופות החולים בישראל, שירותי בריאות כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, שמציעות פוליסת ביטוח סיעודי אחידה, כאשר כל אחת מקופת החולים קשורה ומבטחת את לקוחותיה באמצעות חברת ביטוח שונה, לפי בחירתן של החברות.
במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי בקופת החולים, ניתן לבטח ילד.ה באמצעות הודעה על הצטרפות בלבד וללא תשלום עד לגיל 18. לרוב ילדי ישראל יש פוליסת ביטוח סיעודי כבר מהימים שלאחר לידתם, עת הוריהם צירפו אותם לקופת החולים בה הם חברים.
מקרה ביטוח מצב סיעודי
מצב סיעודי יכול להתרחש בשל זקנה ודמנציה וגם בעקבות מחלה כרונית, ליקוי רפואי גופני או פגיעה מנטלית, לצערנו, גם בילדים מגיל צעיר מאד.
אדם נחשב לסיעודי באחד משני מצבים:
הראשון
מדובר במצב שבו האדם אינו מסוגל לבצע פעולות בסיסיות יום יומיות. המבחן הרלוונטי למצב כזה הוא מבחן ADL קיצור של ACTIVITIES OF DAILY LIVING.
המבחן בודק אם אדם מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות ADL ובהן: מעבר בין מצבים כמו משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, ניידות – הליכה ללא עזרה, שליטה על סוגרים, מסוגלות להתרחץ (כולל כניסה ויציאה ממקלחת), מסוגלות להתלבש ולהתפשט, מסוגלות לאכול ולשתות.
ישנן פוליסות ביטוח סיעודי שקובעות שכדי שאדם יחשב סיעודי מספיק שאינו מסוגל לבצע 2 פעולות מתוך 6, שאחת מהן היא חוסר שליטה על סוגרים.
השני
מי שנחשב ומוגדר על ידי מומחה רפואי כתשוש נפש, כלומר סובל מירידה קוגניטיבית על כל הכרוך בכך.
מקובל לתאר אדם תשוש נפש כאדם בגיל מופלג, אך חשוב לדעת כי בישראל עשרות אלפי ילדים שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי וגם אותם ניתן להכליל בהגדרה של תשישות נפש, בשל מצבם המנטלי, כושר שיפוט לקוי וסכנה עצמית.
מימוש הביטוח הסיעודי והחרגות
חשוב לציין שכאשר מגישים תביעה לחברת הביטוח הסיעודי, חברת הביטוח שולחת סוקר לבדוק את מצבו של המבקש, ולבחון אם הוא עונה על הקריטריונים של מצב סיעודי. בין היתר בוחנים אם המבקש סבל ממצב רפואי נוסף קודם למצבו הסיעודי, ואם הוא בן פחות מ-65 שכן אז חברת הביטוח עשויה להקטין את תשלומי הביטוח.
מצב סיעודי אשר נגרם בשל תאונת דרכים או תאונת עבודה שארעה אחרי גיל 18, מוחרג מהפוליסה.
תקופת המתנה
את תגמולי הביטוח הסיעודי אפשר לקבל רק אחרי תקופת המתנה שאורכת בין חודש לשלושה חודשים. תקופת המתנה היא פרק הזמן מהרגע שבו אדם הופך לסיעודי ועד שהוחלט שהוא זכאי לקבל את התגמולים המגיעים לו על פי הפוליסה.
התקופה הזו שונה מחברת ביטוח אחת לאחרת.
המימוש אפשרי באמצעות פיצוי כספי חודשי או באמצעות שיפוי, כלומר, החזרים חודשיים של הוצאות על פי קבלות.
בביטוח סיעודי של קופת החולים אין צבירת זכויות כלומר אם מפסיקים לשלם את הפרמיות עלולים להפסיד את האפשרות לקבל תגמולים בבוא העת.
מה קורה כשעוברים לקופת חולים אחרת?
במקרה של מעבר לקופת חולים אחרת, קופת החולים החדשה תצרף את המבוטח החדש לביטוח הסיעודי שלה, זאת לאחר שתבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח.
לצורך כך צריך לאפשר לקופת החולים החדשה לקבל מידע אודות המטופל ויש למלא טפסים בהתאם.
ככלל, הפוליסות של קופות החולים הן אחידות. ההבדלים הם בגובה הפרמיות החלים מגיל 19 ואילך, אשר נקבעים על פי קבוצות גיל.
פוליסת ביטוח סיעודי של קופת החולים לילדים
האם ילד צריך ביטוח סיעודי? חשוב לזכור כי כל אחד עלול להיקלע למצב סיעודי, מבוגרים כמו גם צעירים וילדים.
טיפול באדם שנמצא במצב סיעודי כרוך מן הסתם בהוצאות משמעותיות ביותר מידי חודש בחודשו ותשלומי הביטוח הלאומי רחוקים מלכסות את ההוצאות הנדרשות. ועדיין, הורים רבים לא נותנים את הדעת לכך שחשוב מאוד לבטח את ילדיהם בביטוח סיעודי.
אנו נוהגים באופן טבעי לקשר בין מצב סיעודי לגיל זקנה, אבל ביטוח סיעודי הוא ביטוח חשוב מאוד גם לאנשים צעירים ולא פחות מכך, לילדים.
ילדים עלולים להיפצע מאחר והם לא מודעים לחלוטין לסכנות גופניות. כמו כן מחלות ניווניות פוגעות למרבה הצער גם בילדים, ומתגלות גם בהמשך חייהם, גם מחלות קשות מלידה, נפילות, תאונות ומצב בריאותי רעוע כל אילו קיימים ועלולים לגרום גם לילדים להגיע למצב סיעודי.
המקרים הנפוצים ביותר הם מקרים של ילדים עם עיכוב התפתחותי או ילדים עם אוטיזם מאובחן. לעיתים קרובות, ילדים אלו זקוקים להשגחה צמודה ולטיפול מיוחד סביב השעון. יתכן בהחלט שללא תגמולים מהביטוח הסיעודי המשפחה עלולה למצוא את עצמה בבעיה כלכלית כבדת משקל.
לכן, פוליסת הביטוח הסיעודי של קופת החולים היא פיתרון אידאלי ומאחר וההורים מקבלים אותה עבור ילדיהם ללא תשלום, אין כל סיבה שלא לבטח את הילד.ה, כאשר ניתן לבדוק האם הילד.ה כבר מבוטח/ת באמצעות פניה למוקד הטלפוני של קופת החולים שלך. כמובן שניתן לצרף את הילד.ה לביטוח הסיעודי בכל רגע נתון – ללא תשלום כאמור.
מומלץ בהחלט לדאוג לילד.ה שלך לביטוח סיעודי ומאחר ואין כמעט חלופות בשוק, חשיבותו של הביטוח הסיעודי של הילד.ה בקופת החולים רק עולה.
תנאי הביטוח הסיעודי של קופת החולים לילדים
תנאי הביטוח הסיעודי לילדים עד לגיל 18 זהים בין קופות החולים השונות כך שגמלה לילד סיעודי בבית מגיעה ל-5,500 ₪ כאשר העלויות בפועל למטפל סיעודי מסתכמות כדי 8,000 ₪ לערך.
אם הילד שוהה במוסד, הגמלה תהיה כ 10,000 ₪ ובמצב של אשפוז ההוצאה נעה סביב 20,000 ₪ לערך. התגמולים הללו משולמים למשך 5 שנים.
חשוב לציין שאין החרגה בפוליסת הביטוח הסיעודי בכל הקשור לילדים לגבי תאונה דרכים.
הצטרפות ילדים לביטוח לפני ואחרי גיל 18
קופות החולים בישראל מאפשרות לרכוש ביטוחים משלימים. בין היתר ניתן לרכוש דרך קופת החולים את הביטוח הסיעודי באמצעות פוליסה אחידה.
הורים שמצטרפים לביטוח סיעודי, ישלמו על פי גילם במועד ההצטרפות והתשלום עולה עם הגיל.
לגבי הוספת ילדים יש הסדר מיוחד. הביטוח הסיעודי לילדים מתאפשר בקופת חולים מגיל לידה עד גיל 18 וההורים לא נדרשים לשלם פרמיות עבור הילד עד הגיעו לגיל 18. מעל גיל 18 תחול חובת תשלום פרמיה עבור על הילד.
משנת 2016, ילדים עד גיל 18 מקבלים כיסוי סיעודי באמצעות קופות החולים בחינם!
ההצטרפות לביטוח הסיעודי היא מבחירה של ההורים ולצערנו הרב, אינה מתרחשת באופן אוטומטי. לצורך צירוף הילדים לביטוח סיעודי, על ההורים לדאוג לצרף את הילד באופן אקטיבי ויזום [מה שבדרך כלל קורה במחלקות היולדות מול נציגי קופות החולים] באמצעות שיחה עם מוקד שירות הלקוחות של הקופה, בעת צירוף הילד.ה לקופת החולים בסמוך לאחר הלידה.
מסתבר כי הורים רבים מאד אינם מודעים לכך שניתן לצרף את הילד.ה לביטוח הסיעודי, אינם זוכרים על קיומו או שאינם מודעים לחשיבות שבצירוף הילד.ה באופן יזום לביטוח הסיעודי של הקופה, וכך נוצר מצב שישנם ילדים שאין להם ביטוח סיעודי בקופ”ח למרות שהביטוח ניתן להם בחינם.
נדגיש שוב: כאשר רושמים את הילד.ה לקופת החולים, כבר לאחר הלידה, צריך לבקש במעמד הרישום לצרף את הילד.ה לביטוח הסיעודי של הקופה. מסתבר שרוב ההורים אכן עושים זאת ולכן רוב ילדי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי בקופת החולים.
במקרה של מעבר לקופת חולים אחרת, צריך לדאוג לצרף את הילד באופן יזום לביטוח הסיעודי של הקופה החדשה.
מעל גיל 18 המשך ההצטרפות לקופת החולים כרוך בתשלום, כאשר כל קופת חולים קובעת תנאים אחרים להצטרפות לביטוח. כמו כן קיימת גם אפשרות לרכוש השלמה של כיסוי ביטוחי מוגבר.
כאן המקום לציין כי בעבר עד שנת 2019, חברות הביטוח שיווקו גם פוליסות ביטוח סיעודי פרטי שלא החריג מצבים שנגרמו מתאונת דרכים, תאונת עבודה, או פעולת איבה. לצורך ההצטרפות היה צורך בטפסי הצהרת בריאות לילד מלידתו, או מהגיעו לגיל של מספר חודשים, כדי להימנע מאי הסכמה לצירוף בשל החרגה מחשד לעיכוב התפתחותי.
מאז שנת 2019 כאמור, חברות הביטוח לא משווקות עוד פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות.
למה יש ילדים בלי ביטוח סיעודי?
יכולות להיות מספר סיבות לכך שלילד.ה שלך אין ביטוח סיעודי ולהלן העיקריות שבהן:
לא נעשה צירוף יזום של הילד לפוליסה
ההורים לא יזמו מהלך של צירוף הילד לפוליסת הביטוח הסיעודי, וזו אינה קורית באופן אוטומטי. על ההורים היה לפעול כדי לצרף את הילד אחרי הלידה ועם רישומו בקופת החולים גם לפוליסת הביטוח הסיעודי.
הילד אובחן במצב סיעודי לפני גיל 3 והוא מוחרג מהפוליסה
ילד נחשב סיעודי אם מאבחנים אותו במצב סיעודי אחרי גיל 3 ומוצאים שקשה לו לבצע 3 מתוך 6 פעולות יום יום, או שהוכח שהוא במצב של תשישות נפש כמו במקרה של אוטיזם כאמור.
פוליסת הביטוח הסיעודי של קופת החולים מחריגה מקרי ביטוח לילדים עד גיל 3. הביטוח אינו מפצה על מחלות או בעיות רפואיות שהתגלו לפני גיל 3. באופן הזה, היה ואבחון המחלה שפגעה בילד היה לפני גיל 3 והילד הפך לסיעודי בעקבותיה, הוא לא יוכל לקבל פיצויים מחברת הביטוח על פי הפוליסה.
עם זאת, יש מקרים שחברת הביטוח כן מפצה את הילד למרות שהוא אובחן חולה לפני גיל 3. במקרים כאילו התגמולים עשויים להיות נמוכים יותר מהסכומים שיכול היה לקבל לו המחלה או הבעיה הרפואית היתה מתגלית אחרי גיל 3.
כמו כן חברת הביטוח מבקשת כתנאי לתשלום את חתימת ההורים על היעדר תביעות בהמשך. במקרים כאילו, רצוי בדרך כלל לפנות לקבלת ייעוץ משפטי של עורך דין, ולהיעזר בייצוג משפטי מתאים מול חברת הביטוח כדי לקבל את המקסימום שאפשר בנסיבות שנוצרו.
שימו לב, סעיף זה הוא הסעיף המרכזי לפיו חברות הביטוח דוחות תביעות של הורים בלתי מיוצגים, בשיטת מצליח, במקרה של תביעת תגמולי ביטוח סיעודי עבור ילד.ה אוטיסט.ית.
האירוע הביטוחי התרחש בשנתיים הראשונות להצטרפות הילד לפוליסה
אם האירוע הביטוחי התרחש במשך שנתיים ראשונות מהמועד בו הצטרף הילד לפוליסה – האירוע יוחרג מהפוליסה. הפוליסה לא מכסה מקרים / אירועים שקרו לילד במשך שנתיים ראשונות.
האירוע אשר גרם למצב סיעודי לילד ארע לפני ההצטרפות לפוליסה
החרגה נוספת מהפוליסה של הביטוח תהיה לגבי מצב שבו האירוע אשר גרם למצב הסיעודי היה קודם למועד ההצטרפות לפוליסה.
מצב נוסף בו יתכן ולילד לא יהיה ביטוח סיעודי הוא מצב שבו לילד יש צרכים מיוחדים וחברת הביטוח מסרבת לקבלו לביטוח
לעיתים חברות הביטוח הסיעודי מסרבות או מקשות על ביטוח ילדים עם צרכים מיוחדים במסגרת ביטוח סיעודי.
חברות הביטוח דורשות במקרים כאילו חוות דעת של מומחים ומטפלים, ומרעיפות קשיים בכל הקשור לאבחון . ישנן חברות ביטוח שמסרבות לבטח ילד שנימצא על הספקטרום האוטיסטי ודורשות חוות דעת של קלינאית תקשורת או מרפא בעיסוק לפני שהן פוסקות בעניין.
הטענה מצד חברת הביטוח לפיה, תסמונת אוטיסטית היא מלידה, וכי חברת הביטוח מחריגה מום מולד, יכולה להיות סיבה נוספת לכך שלילד שלא יהיה ביטוח סיעודי.
צריך לדעת שהודעת סירוב להתקבל לביטוח הסיעודי צריכה להינתן בתוך 90 ימים מההצטרפות והראציונאל לכך הוא משום שאז המבוטח יכול לפנות לחברת ביטוח אחרת עוד בטרם מועד של אבחון סופי מוחלט כלשהו. (על פי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, תשנ”ח – 1998):
חוזה ביטוח (תיקון מס’ 2) תשס”ה-2005
19לה.
(ז) (2) סירב מבטח לבטח אדם או החליט ליתן למבוטח יחס שונה, יודיע לו המבטח על אפשרויותיו להגיש תלונה לממונה על שוק ההון ולוועדת תלונות, כמפורט בסעיף זה, או להגיש תביעה לבית המשפט, וכן על ההוראות בדבר נטל ההוכחה; מידע כאמור בפסקה זו יימסר בנוסח שקבע שר המשפטים, ככל שקבע;
(3 ) הודעת מבטח לפי סעיף קטן זה, תימסר בתוך 90 ימים ממועד מסירת ההצעה לכריתת חוזה ביטוח או לשינוי חוזה ביטוח.
החוק קובע הוראות נוספות לגבי סירוב של חברת הביטוח לבטח אדם שיש לו מוגבלות, וחובות שחלות על חברת הביטוח במקרה של סירוב:
החוק אוסר במפורש על חברת הביטוח לסרב לבטח אדם עם מוגבלות אלא במקרה שהסירוב מבוסס על נתונים מסויימים או מידע רפואי. וכך קובע בחוק בסעיף 19 לה (א):
19לה. (א) מתן יחס שונה בחוזה ביטוח (בסימן זה – יחס שונה) לא יהווה הפליה לפי פרק זה, אם הוא מבוסס על נתונים אקטואריים, נתונים סטטיסטיים, מידע רפואי, או מידע אחר, שהם אמינים ורלוונטים להערכת הסיכון הביטוחי המסוים, ומתן יחס זה סביר בנסיבות הענין.
בנוסף, כאשר חברת הביטוח מסרבת לבטח אדם עליה למסור לו את ההודעה בצירוף נימוקים כתובים. כך נקבע בחוק בסעיף 19 לה (ז) (1):
19 לה.
(ז) (1) החליט מבטח ליתן למבוטח יחס שונה או סירב מבטח לבטח אדם, ימסור לו המבטח הודעה מנומקת בכתב עם תמצית בסיס הנתונים, אם המבטח התבסס עליהם במתן ההחלטה, וכן תמצית המידע שעליהם התבסס; על אף האמור, המבטח רשאי למסור את נימוקי החלטתו ותמצית המידע והנתונים לאדם או למבוטח כאמור באמצעות רופאו של המבטח; רופא המבטח רשאי, באישורה של ועדת אתיקה, שלא למסור את הנימוקים והמידע האמורים או חלק מהם לידיו אם המידע או הנימוקים עלולים לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית, או לסכן את חייו; בסעיף זה, “ועדת אתיקה” – כמשמעותה בחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996.
קראו עוד בנושא: אפשר לאבחן חלק ניכר ממקרי האוטיזם בהריון!
